室缺个案查房1.

室间隔缺损(室缺)---个案讨论病例报告患者,男,3岁，因发现先心病约2年半于2011年11月29日入院，首测T36.5℃BP80/50mmHg，神清，呼吸平稳，唇无发绀，咽未见充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大,心率100次/分，律齐，胸骨左缘第三-四肋间区闻及SM3-4/6杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿,既往体质一般，易感冒；无手术史及输血史，无药物过敏史,辅助资料：我院心脏彩超（2011.11.26）示“先天性心脏病室间隔缺损（膜周病）室水平左向右分流三尖瓣少量返流室间隔膜周部回声失落，舒张末期缺损口长3.6mm，过隔血流锋速3.87m/s，压差60mmHg”。2011-11-29患者父母诉患儿一般情况可，无哭闹等不适。查体：BP90/50mmHg，神清，呼吸平稳，唇无发绀，咽未见充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，胸骨左缘第三-四肋间区闻及SM3-4/6杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。胸片、大便常规、尿常规、血常规、肝肾功能、血糖、电解质、介入前四项、凝血常规基本正常。心电图正常。结合患者入院前心脏彩超，目前诊断“先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）心功能1级”明确，明日行室缺封堵术，术前予预防性抗炎治疗。2011-11-3009:00-10:30在心导管室静脉复合全麻下行室间隔缺损介入封堵术（Amplatzer法），穿刺右股动、静脉，左室造影显示室缺为管型，最窄径约2.6mm，选择6mm对称型VSD封堵器（上海形状记忆合金）成功封堵，造影示无残余分流，术中彩超示无主动脉瓣反流，听诊杂音消失，术中予地塞米松5mg静推，术毕生命体征平稳。2011-12-1患者父母诉患儿一般情况可。查体：BP90/55mmHg，神清，呼吸平稳，颈软，颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率130次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。心电图：窦性心律并显著不齐。2011-12-4患者父母诉患儿暂无特殊不适。查体：BP100/55mmHg，神清，颈软，颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。心电图：窦性心律不齐。患者目前一般情况可，各项生命体征平稳，心电图大致正常，患儿手术顺利，恢复情况可，继续目前治疗。2011-12-7患儿一般情况可。查体：BP100/60mmHg，神清，颈软，颈静脉未见充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率98次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。心电图：窦性心动过速。心脏彩超：室间隔缺损封堵术后，封堵器位置正常、固定，室水平分流消失。2011-12-88：00患者一般情况可，予办理出院概念室间隔缺损是室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血流自左向右分流，导致血流动力学异常。室间隔缺损可以单独存在，也可是复杂心血管畸形的一部分。根据缺损解剖位置不同，分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类型及若干亚型，其中膜部缺损最为常见，其次为漏斗部缺损，肌部缺损较少见。绝大多数室间隔缺损为单个缺损，肌部缺损有时为多个。室间隔缺损的常见病因在胚胎的第5～7周，分别自心室尖部由下而上、心球嵴处自上而下形成肌性间隔，并由来自房室瓣处心内膜垫的膜部间隔与前二者相互融合，形成完整的心室间隔，将左右心室腔完全隔开，如果在此发育过程中出现异常，即会造成相应部位的心室间隔缺损。一般系单个缺损，偶见多发者室间隔缺损的分类按照缺损所处的部位，一般将其分为下列五种类型1.室上嵴上缺损2.室上嵴下缺损3.隔瓣后缺损4.肌部间隔缺损5.共同心室室上嵴上缺损：缺损邻近肺动脉瓣环或主动脉瓣环。面积较大的主动脉瓣环下缺损，由于右冠瓣缺乏足够的支持，舒张期时该瓣可向缺损处脱垂，产生主动脉瓣关闭不全。室上嵴下缺损：高位膜部室间隔缺损，又称膜周部缺损，是最常见的一种类型。如缺损较大，可因位于其上方的无冠瓣失去支持而脱垂，产生主动脉瓣关闭不全。此型最多见，约占60－70％。隔瓣后缺损：又称房室管型缺损，为低位膜部缺损，其特点是缺损面积一般较大，其右后缘为三尖瓣隔瓣其部及瓣环，房室传导束即沿缺损左右、后、下缘通过，修补手术时应防止误诊。极少数病例缺损位于隔瓣的心房侧（解剖学上，三尖瓣隔瓣位置较二尖瓣隔瓣略低），形成左心室与右心房之间相沟通。约占20％肌部间隔缺损：缺损位于右室流入道或近心尖部的肌性室间隔处，常是多发的。是较少见的一种类型。共同心室：室间隔膜部及肌部均未发育，或为多个缺损，较少见。心室间隔缺损口径的大小，可从数毫米至数厘米不等，缺损的边缘组织可为纤维性、肌性或兼而有之。肌性间隔缺损的口径随心动周期的不同时相有所改变，心室收缩期时口径相应变小。病理图解室间隔缺损意味着隔离左右心室（心脏下部的两个腔室）的间隔出现了缺损。这种心脏缺损会导致左心室的富氧血液流入右心室而不是正常流入主动脉。图A为正常的心脏结构及其内部的血流情况。图B显示了有心室间隔缺损的两个常见位置，而心室间隔缺损（VSD）导致了左心室富氧血液与右心室缺氧血液的混合。症状缺损小，可无症状。缺损大者，症状出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘、乏力和易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉高压时，可出现紫绀，本病易患感染性心内膜炎。体征心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘Ⅲ－Ⅳ肋间有4－5级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时，心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，原间隔缺损的收缩期杂音可减弱或消失。临床表现缺损口径较小、分流量较少者，一般无明显症状。缺损较大、分流量较多者，可有发育障碍，活动后心悸、气急，反复出现肺部感染，严重时可出现呼吸窘迫和左心衰竭等症状。当产生轻度至中度肺动脉高压、左至右分流量相应减少时，肺部感染等情况见减轻，但心悸、气急和活动受限等症状仍存在，或更形明显。重度肺动脉高压、产生双向或反向（右至左）分流时，出现紫绀，即所谓艾森曼格综合征，体力活动和肺部感染时紫绀加重。最终发生右心衰竭。体检时，缺损口径较大者，一般发育较差，较瘦小。晚期病例，可见唇、指紫绀，严重时可有仟状指（趾），以及肝脏肿大、下肢浮肿等右心衰竭表现。分流量较大的病人，可见心前区搏动增强，该处胸壁前隆，叩诊时心浊音界扩大。室间隔缺损的并发症1.感染性心内膜炎2.主动脉瓣关闭不全3.传导阻滞室间隔缺损的常见治疗措施内科治疗主要防治感染性心内膜炎，肺部感染和心力衰竭。室间隔缺损介入封堵术治疗，是指在局部麻醉下，采用穿刺周围血管（如股动脉、股静脉）的方法，将堵闭器通过一根如圆珠笔芯粗细的导管，沿血管送达心脏的特定部位，安放封堵器，矫治室间隔缺损，改善患儿生活质量。室间隔缺损介入封堵术术前准备（1）常规检查血常规、凝血项及肝、肾功能。（2）做好皮试（青霉素、普鲁卡因、碘过敏试验）。（3）双侧腹股沟及会阴部区域备皮。（4）练习在床上使用便器。（5）术前4小时禁食、水，不禁药。（6）术前30分钟应召安定10MG肌注。介入治疗--室间隔缺损封堵术意示图室间隔缺损封堵术操作方法是穿刺病人右侧大腿根部的股动、静脉途径进行封堵，先行左室造影，明确室间隔缺损的部位、大小；并在经胸超声心动图及透视监测下完成操作。术后病人需服用抗凝药3～4个月。一般术后3个月室间隔上的心内膜即可覆盖封堵伞.图1：右前斜450下行左心室造影，清晰显示缺损位置图2：建立动静脉轨道图4：释放封堵器后再次左心室造影，心室水平分流消失。图3：封堵缺损手术过程（可将手术过程静态图片粘贴到此处）文字描述：患者在1﹪利多卡因局部浸润麻醉下，穿刺左侧股动脉、右侧股静脉。经动脉插入6F猪尾巴导管至左心室，行左心室造影，结果同上。经股动脉插入6F右冠脉造影导管至左心室，在右前斜450投照体位下，操纵导管头端勾住室间隔缺损左室侧，继续向右室侧缓慢推送导管，沿导管送入面条导丝至右心室，然后达肺动脉，与此同时由股静脉途径来的圈套钢丝套牢导丝头端，自股静脉拉出，建立股静脉-右室-室间隔缺损-左室-股动脉的钢丝轨道，沿股静脉送入6F血管鞘，适当加力使之缓慢通过缺损处到达左心室侧，由于干下型室间隔缺损位置较高、而且靠前，故长鞘通过右心室经过缺损处到达左心室时，长鞘头端扭曲近似于S形。在左心室侧右冠造影导管引导下，使长鞘的头端指向心尖方向。然后撤出轨道钢丝和扩张管，将螺纹相接的腰部直径为4mm的VSD封堵器与递送钢丝装入长鞘，缓慢前推通过S形长鞘头端到达右心室，在透视指导下，打开封堵器的裙状结构，轻轻回拉，使之与室间隔的左室面贴靠，回拉感觉有阻力，然后固定递送钢丝回撤鞘管，于右室侧释放封堵器的腰部，通过超声心动图证实封堵器位置确切，未影响到肺动脉瓣及其他瓣膜的关闭，10分钟后再次行左心室造影示无残余分流，心脏听诊杂音完全消失，释放封堵器，封堵成功。室间隔缺损介入封堵术适应症最常见的室间隔缺损，一般可做室间隔缺损介入治疗，但如果并发肺动脉高压或心内膜类就不宜做介入疗法，还有如果缺损离各瓣膜太近或缺损直接在主动脉瓣下，也不宜做室间隔缺损介入治疗。因此病儿必须请专门从事先天性心脏病专业的医生检查。根据患儿是否做室间隔缺损介入治疗。室间隔缺损介入封堵术治疗禁忌症为（1）室间隔缺损合并严重PH有右→左分流者。（2）室间隔缺损合并其它需手术治疗心脏畸形者。（3）缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。室间隔缺损介入封堵术术后注意室间隔缺损介入治疗出院后，患者近3个月内应避免剧烈活动，合理饮食，预防感冒，遵医嘱服用抗血小板药物6个月，室间隔缺损患者应于室间隔缺损介入治疗手术后1个月、3个月、6个月定期来院复查心超、胸片、心电图等。室间隔缺损患者在介入治疗出院后如有不适应及时去医院就诊室间隔缺损的护理一、室间隔缺损术前护理为避免可能出现的并发症，应做好凝血机制、交叉配血、血常规及肝肾功能检查。备齐急救药品，如强心药、升压药、溶栓药等；备好临时起搏器、监护仪、除颤仪及各种应急方案的准备。对患者及家属进行术前指导及健康教育。指导患者掌握手术各阶段的护理配合要点，增强对封堵治疗的信心，主动配合治疗，避免紧张、焦虑及配合不佳。二、室间隔缺损术中护理患者平卧位，连接好监护导线，建立静脉通路，术中密切监测心率、心律、血压变化。备好抢救药品，出现异常情况立即报告医生，对症处理。三、室间隔缺损术后护理1、室间隔缺损常规护理手术完毕返回监护病房给予持续心电、血压监测，严密观察体温、心率、心律、血压的变化及穿刺口，局部有无渗血、血肿；观察双下肢远端皮肤颜色、足背动脉搏动情况，以判断下肢血液循环情况；注意心脏听诊杂音的变化，注意观察尿液颜色及量的变化。术后因行造影检查，应适量多次饮水，以促进造影剂从肾脏排出。并告知患者及家属，如有不适及时向医护人员反映。2.室间隔缺损生活护理嘱患者勿用力，避免穿刺口出血。术后即可让患者进食，防止发生低血糖反应，并可促进体力恢复。如果是患儿，去枕平卧4～6小时，头偏向一侧，禁食、水，防止窒息，术后4～6小时苏醒后可进食、饮水。教会患者掌握体位变换的时间及方法，平卧2小时后两侧腰背部可轮流用软枕垫高15～20°，每30分钟轮换一次，改变腰肌的着力点，减轻腰背酸痛。可为患者做肢体被动放松活动，术后24小时下床活动。室间隔缺损并发症的护理心律失常心律失常是最常见的并发症。术后发生心律失常多与膜周部室缺边缘邻近心脏传导系统、封堵器机械压迫性水肿相关。发热在手术当晚或术后第1天出现,可能由于VSD封堵器自膨胀镍钛合金丝编织的密集网状结构置入后对人体是一种异物的刺激，机体对其产生强烈反应。主动脉瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全是介入治疗VSD，尤其是膜部VSD常见的并发症，可直接影响效果。封堵器移位多数由于封堵器不合适