宫内节育器

第27宫内节育器提纲：第一节宫内节育器的历史第二节宫内节育器种类一、惰性IUD二、带铜IUD三、药物缓释宫内节育器第三节避孕原理第四节适应证与禁忌证一、适应证二、禁忌证第五节放置时间第六节放置方法第七节注意事项第八节并发症一、继发感染二、节育器异位三、节育器嵌顿第九节副反应一、出血二、下腹疼痛第十节宫内节育器的取出一、取出指征二、禁忌证三、术前准备四、取环手术步骤第十一节取环注意事项节育器一次放置于宫腔，可避孕5～7年，它是我国育龄妇女的主要避孕措施。宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济的可逆性节育方法。第一节宫内节育器的历史1909年研制了第一个节育器，它是由蚕肠绕成的一个环。1931年Graefenberg描述了以蚕肠为轴心外镀一种铜、镍、锌的合金，具有高效的节育器。1934年出现了OTA环，一种金或镀金银环，环中心为一小园盘通过三根辐条与环相连。1960年Margulies盘秃环问世。全部由塑料制成。不含任何金属，加入了硫酸钡使其具有放射不透明性。1962年JackLippes介绍了Lippes环，这种宫内节育器有一蛇形“双S”构型，是第一个下端系有尼龙线的节育器。尾丝使节育器的取出更加容易，而且也可以通过阴道检查确定节育器是否存在。1969年Zipper等人首先研制了带铜的宫内节育器，1974年Zipper报告了智利的临床试验，表明不带铜的T形节育器妊娠率为18/100妇女年，环上加约200mm2表面积的铜丝后，妊娠率至1/100妇女年。现在，许多带铜节育器如铜-7，上海V形，不同形状的铜T如TCu200，TCu220C，TCu380A以及含有银线芯的TCu380Ag等。节育器上数字代表节育器上铜的表面积（mm2）。由Scommegna等首创的释放孕激素的节育器，这种T形释放孕激素的节育器大小与铜-T相似，由一种可透性聚合物膜构成，这种聚合物膜能控制每天释放一定的孕激素（20g）达到避孕目的。第二节宫内节育器种类一、惰性IUD用惰性材料制成的IUD，如不锈钢、金、银、塑料、尼龙、硅橡胶等材料，其物理化学性能稳定，与人体组织相容性较好，不释放活性物质。以不锈钢金属环为主，另有麻花环、太田塑料环、节育花、全塑环与宫腔形IUD。由于惰性IUD妊娠率较高，均已淘汰。二、带铜IUD1．带铜T型器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜管，使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分不同类型，如TCu-200,TCu-220,TCu380A。带铜T形器在子宫持续释放具有生物活性的铜离子，铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强，但表面积过大，副作用也相应增多。2．带铜V型宫内节育器，其形状更接近宫腔形状，以不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂有铜丝或铜套，面积为200mm2。三、药物缓释宫内节育器1．含孕激素T形宫内节育器，采用T形支架，缓释储存在纵杆管中药物，管外它有聚甲基硅氧烷膜，控制药物释放。每天释放左炔诺孕铜（LNG）20ug，其优点为妊娠率与脱落率低，月经量少。主要副反应为点滴出血和闭经。2．含其他活性物质的宫内节育器，有含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂消炎痛及抗纤溶药物等，尚在研究中。第三节避孕原理其机制尚未完全清楚。一般认为惰性宫内节育器的抗生育作用是多方面的，主要是子宫内膜长期受异物刺激而引起一种无菌性炎性反应，白细胞及巨噬细胞增多，子宫液组成随之改变，可能起破坏胚激肽的作用，阻止受精卵着床。异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素，前列腺素又可改变输卵管蠕动，使受精卵的运行与子宫内膜发育不同步，从而影响着床，子宫内膜受压缺血，激活纤容酶原，局部纤容活性增强，致使囊胚溶解吸收。带铜宫内节育器具有与惰性节育器相同的作用机制，且所致异物反应更强。又加铜的长期缓慢释放，铜被子宫内膜吸收，局部浓度增高后改变内膜依锌酶系统活性，并影响DNA合成，糖原代谢及雌激素的摄入，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育。同时还影响精子获能，从而增强避孕效果。含孕激素宫内节育器所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床，同时宫颈粘液变稠而妨碍精子运行，并可对精子的代谢亦产生影响。第四节适应证与禁忌证一、适应证已婚育龄妇女，自愿放置宫内节育器避孕，无禁忌证者。特别适用于已生育而不宜采用其他避孕方法者。二、禁忌证1．生殖道炎症：如滴虫性、真菌性阴道炎，严重宫颈炎，急性或慢性盆腔炎。2．月经失调，过多、过频。3．生殖器官肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。4．子宫腔大小：宫腔9cm或5.5cm者。5．全身性疾患：如患有严重的心、肺、肝、肾及血液系统疾病者，如心力衰竭、重度贫血或各种疾患之急性阶段。6．生殖器畸形：如双角子宫，纵隔子宫、双子宫等。对双子宫若诊断明确，子宫发育较好可分别在两个子宫腔内放节育器。对畸形子宫未明确诊断前放置节育器易造成手术损伤，节育器亦不易放到正确位置。7．子宫颈及子宫位置异常：宫颈口松弛，重度裂伤或严重的子宫脱垂，放节育器后易脱落。8．术前测体温两次在37.5度以上者。9．术前3天内有性生活者。第五节放置时间1．月经干净后3～7天，此时子宫内膜开始增生，放置后引起出血及感染等不良反应较少。2．哺乳期闭经者，应先排除早期妊娠。3．人工流产后立即放置节育器。4．产后，转经后子宫恢复正常者。5．剖宫产半年后，根据检查情况考虑放置；若剖宫产时无感染，当时即可放置。6．自然流产或中期妊娠引产后，因宫内感染率较高，故需正式转经后再放置节育器。第六节放置方法1．排尿后，取膀胱截石位。清洁外阴、阴道，常规消毒铺巾。2．作双合诊检查，核实子宫位置、大小及附件。3．用窥器暴露宫颈，宫颈及颈管常规消毒。4．用宫颈钳夹持宫颈前唇，若宫颈口紧，需扩张者，用黑格氏扩张器从4号开始扩张按半号顺序增加，逐号扩张宫颈至5～6号。5．持探针测宫腔方向、深度及宫底宽度。6．放置T形节育器，把节育器的纵杆置入套管内，横臂露在套管外，尾丝也折叠在套管外，将放置器的中轴套芯插入套管内，其顶端能触及节育器的下端，然后将已装置节育器的套管从宫口沿子宫腔方向送到子宫底，将中轴套芯固定位置，套管轻轻后退，节育器即自然安置在子宫腔内。然后取出套芯及套管。尾丝在距宫口2cm处剪断，亦可将横臂均插入套管内同法推送放置。7．放置V形环，将节育器横臂中部连接处的尾丝向下牵引，使二侧角折叠，置入套管式的放置器中，然后插入套管器的套芯，使其顶端触及到节育器的下端，沿宫腔方向送入放置器，达到宫底后，再固定套芯位置，将外套管轻轻向后退出。在外套管刚退出V型节育器时，再用放置器的套芯顶住V型节育器末端，轻轻向宫底推送一下，以保证V型节育器横臂贴放在宫腔底部，最后取出套管及套芯。尾丝在距宫口2cm处剪断。第七节注意事项1．严格无菌操作，放器时的器械避免接触外阴及阴道。2．放置时不能任意扭转放置器的方向，以防止节育器在宫腔内变形。3．带尾丝的宫内节育器，放置后剪去过长的尾丝，一般剪至宫颈口1～2cm长。4．哺乳期放节育器，其子宫体小而软，容易发生穿孔，操作应特别小心。5．放环后两周内避免性生活及盆浴，以免引起盆腔感染。术后休息2天，1周内避免重体力劳动。6．放环后定期检查，转经后作第一次随访，其后3、6、12个月各复查一次，以后每年复查一次。复查时了解有无不良反应，并检视尾丝。若不见尾丝，应作透视或超声检查明确节育器是否脱落或异位。7．带铜节育器可放置5年左右。老的不锈钢节育器，可放置20年左右建议在绝经期半年到1年内取出。带孕激素的宫内节育器如曼月乐可放置5年。第八节并发症一、继发感染多因未严格遵守无菌操作常规，或放置节育器前有炎症未经治疗或未被检查发现，诊断明确后，积极给予抗炎治疗。二、节育器异位往往由于术前未查清子宫位置及大小，操作不当造成穿孔，因而造成节育器移位宫外。确诊后，应根据其所在位置，及时取出。可经阴道切口从后穹隆取出；若节育器未完全穿出子宫可经腹腔镜取出；若节育器完全穿出子宫至腹腔，并有粘连而粘连较重时，可开腹取出。三、节育器嵌顿多见于节育器过大，光洁度差，接头处有断裂时，放置时损伤子宫内膜以致节育器部分或全部嵌入肌壁。放置前严格检查节育器质量，避免发生损伤。第九节副反应一、出血月经量增多，或经间出血，或不规则出血，尤以放置节育器头3个月左右，要注意出血情况，将逐渐好转，一般不需处理，若出血较多可用止血药或用前列腺素合成抑制剂如消炎痛（吲哚美辛）等。二、下腹疼痛多半由于节育器刺激子宫，引起收缩，可致不同程度的下腹疼痛。轻者，无需处理；重者可用止痛剂。第十节宫内节育器的取出放置节育器的妇女由于某种原因要求取出：一、取出指征1．宫内节育器的年限到期者2．计划再生育者3．放置后因副反应重，经治疗无效者4．发现有并发症，如感染、节育器异位或嵌顿者5．绝经后半年到一年内无需避孕者6．改换其他方法避孕者二、禁忌证各种疾病的急性期暂不取出，待病情好转后再取三、术前准备1．通过放射线检查或B型超声检查了解节育器的种类及是否存在。2．妇科检查：查清子宫的位置，注意节育器有无尾丝，盆腔有无感染，必要时检查阴道滴虫、真菌，如有急性感染，应先用抗生素治疗后再取。3．体温应在37.5oc以下。四、取环手术步骤（一）取出时间经净后3～7天为宜。如因并发症或副反应经处理不见好转者，可随时取出。带器妊娠者，可在人工流产时取出。（二）取出方法1．尾丝牵出法：用阴道窥器暴露子宫颈口，消毒子宫颈和穹隆部，看清尾丝，用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵出宫内节育器。牵引力不宜过大，过猛，一般牵出无困难。如在牵出过程中尾丝断裂，可改用取环钩取出。2．取环钩钩取法：排空膀胱，外阴、阴道常规消毒，用宫颈钳固定宫颈等步骤与放置术相同。用子宫探针伸入宫腔，探明宫腔大小、位置并利用探针感测节育器的位置。一般不需扩张宫颈口，如遇困难，可酌情用宫颈扩张器将子宫颈管扩大到5～6号。将取环钩沿子宫方向，伸入宫腔底部，触及节育环。钩住环下缘，轻轻向外牵出。在出子宫内口时，环钩宜偏向宫颈平位，以免损伤宫颈管。3．钳取法：如尾丝断裂或钩取困难，可将宫颈扩大到7号，用长弯钳将节育器取出，亦可在X线透视或B超窥视下取出。第十一节取环注意事项1．查清子宫位置。2．操作轻巧、准确。术前必须清楚探到宫腔内有无异物感。如有可疑，应先作进一步的检查如B超、宫腔镜检查，明确环到底存在与否及其位置，再行钩取。忌盲目反复操作。以免造成损伤。3．如取出过程遇有困难，可将宫颈口扩大到一定程度后（6号后）再行钩取，如仍有困难，需进一步查清原因，不可操之过急，以免发生损伤。4．在取出过程中发现环丝断裂，取出后应核对。如疑有残存，应进一步检查后再取，或暂行观察。5．术后2周内禁止性生活与盆浴，以防感染。（范光升）