宫颈癌检查登记表

宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是，绝经年龄目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫内节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性无有如有，请注明：CIN无有如有，请注明：宫颈癌无有如有，请注明：生殖道感染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史无有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。—2—（二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他：子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1.正常2.大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）:5.其他分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他妇科检查临床诊断1.未见异常2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:巴氏分级1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价1.满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查1.是2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断1．未见异常2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）（1）CIN1（2）CIN2（3）CIN3（4）原位腺癌（AIS）（5）微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（6）浸润癌（鳞癌／腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11）子宫肌瘤（12）宫颈炎（13）其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日治疗情况接受宫颈病变治疗：1.是2.否—4—宫颈癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2105020100101000如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第3000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2105020100203000二、逻辑关系：怀孕次数≥分娩次数三、阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至1个季度，仍未追踪到阴道镜检查结果者。若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。四、接受宫颈病变治疗定义接受宫颈病变治疗指，病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。附件6农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查登记册区县乡镇（街道）村（居委会）年月日至年月日编号姓名年龄身份证号码地址联系电话在过去一年内是否做过宫颈癌筛查是否自愿参加免费检查未次月经宫颈癌筛查结果是否（原因）未查正常异常不清楚—6—农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名:年龄:联系电话:地址:初查医疗卫生机构:检查日期:检查结果:医生签名：本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名:年龄:联系电话:地址:初查医疗卫生机构:检查日期:检查结果:医生签名：本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。附件11重大公共卫生妇幼卫生项目月报统计表填报单位：（盖章）农村孕产妇住院分娩补助人数增补叶酸预防神经管缺陷新增服用人数农村妇女宫颈癌检查项目农村妇女乳腺癌检查项目国家检查人数其他检查人数合计国家结案人数其他结案人数合计国家检查人数其他检查人数合计国家结案人数其他结案人数合计核准人：，填表人：，填表机构：，填表时间：年月日。注：每月2日前上报附件12农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（年季度）区/县（盖章）项目县（区）检查人数宫颈脱落细胞检查（人数）醋酸/碘染色（人数）巴氏分级TBS分类1234567891011121314151617应查人数实查人数实查人数中以往接受过宫颈癌检查的人数正常人数报告人数IIb级及以上报告人数不典型鳞状上皮细胞低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变鳞状细胞癌不典型腺上皮细胞不典型颈管腺细胞倾向瘤变颈管原位癌腺癌实查异常/可疑（未完，见续表）农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（续表）生殖道感染（人数）阴道镜检查（人数）病理检查（人数）项目县（区）181920212223242526272829303132333435363738滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣宫颈炎其他子宫肌瘤其他良性疾病应查实查异常/可疑应查实查CIN1CIN2CIN3原位腺癌（AIS）微小浸润癌浸润癌其他宫颈病变治疗人数注：本表为季报表，各项目点将相关数据进行汇总，并于每季度第一个月的10日前将上季度的本表上报至辖区妇幼保健机构，后者汇总后15日前上报到市级。填报单位：单位负责人（签章）制表人（签章）填报日期：年月日农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表填表说明一、指标解释1．应查人数：指本地区在年度内“农村妇女宫颈癌检查项目”的任务数（即国家经费支持的免费检查人数）。2．实查人数：指本地区统计时段内（季）进行宫颈癌检查并获得最后诊断的人数（即结案人数）。3．接受过宫颈癌检查的人数：指实查人数中在过去接受过宫颈脱落细胞、醋酸/碘染色、HPV检测等方法检查的人数。4.正常人数：指未发现异常和疾病的人数。5.巴氏分级报告人数：指进行宫颈脱落细胞检查以巴氏分类标准填写报告的人数。7.TBS分类报告人数：指进行宫颈脱落细胞检查以TBS分类标准填写报告的人数。16.醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。17.醋酸/碘染色异常/可疑人数：指进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。18-20.滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。21.外生殖器尖锐湿疣患病人数：指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的患病人数。22.宫颈炎人数:指具备宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物；或/和用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血体征的人数。23.生殖道感染其他人数：指除外生殖器尖锐湿疣、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病以外的其他生殖道感染的患病人数。不包括宫颈轻度糜烂。24.子宫肌瘤人数：指根据临床表现、超声检查诊断的患病人数。25.其他良性疾病：指除外妇科恶性肿瘤及本报表所列妇科疾病以外的其他妇科良性疾病。26.阴道镜应查人数包括：细胞学检查TBS诊断系统报告未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上；巴氏分级系统报告Ⅱb级及以上；VIA/VILI检查结果异常/可疑。肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌直接进行阴道镜检查者。29.病理检查应查人数包括：阴道镜检查结果异常/可疑；肉眼直观异常直接进行病理检查者。38.宫颈病变治疗人数：指病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌者接受了手术、化疗或放疗等方式治疗的人数。二、逻辑关系232≥5+7+165≥67≥8+9+10+11+12+13+14+1516≥1725≥26，26≥27—10—28≥2929≥30+31+32+33+34+35+36+3730≥31+32+33+34+35+36+3738≤32+33+34+35+36