第七章医疗保险

郭金周主要内容第一节医疗保险的产生和发展第二节医疗保险概述第三节中国医疗保险制度第四节医疗保险发展趋势医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。一、医疗社会保险的含义和特征医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。其特征强制性社会共同责任和分担风险原则保障性普遍医疗社会保险涉及面广，更具复杂性医疗社会保险属于短期性、经常性的保险二、医疗保险与商业医疗保险的关系医疗保险与商业医疗保险的联系医疗保险与商业医疗保险的区别三、补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障，起到稳定社会、促进发展的作用。补充医疗保险的特点参保方可以选择补充医疗保险的具体形式相对的自愿性福利性与非福利性保障性全国范围内实行补充医疗保险的形式国家对公务员实行医疗补助部分企业事单位或行业自办的补充医疗保险社会医疗保险机构开展的补充医疗保险商业公司开办的补充医疗保险四、医疗保险的基本原则（一）筹资原则医疗保险基金筹措的基本原则就是“以收定支、收支平衡、略有节余”。筹资来源医疗社会保险资金来源是：（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：（1）为政府雇员缴纳保险费；（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。筹资方式保险费的缴纳有多种方式：（1）固定保险费金额；（2）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；（3）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；（4）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。筹资机制特点：法律规定其筹资目的和筹资渠道它按收入而不是风险筹资它通过筹资实现风险分担医疗保险费的缴纳企业10%个人2%+3元（基本医疗企业9%个人2%，大额互助企业1%个人3元）职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60％的，以上一年本市职工月平均工资的６０％为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准：不满３５周岁的职工按本人月缴费工资基数的０.８％划入个人帐户；３５周岁以上不满４５周岁的职工按本人月缴费工资基数的１％划入个人帐户；４５周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的２％划入个人帐户；不满７０周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的４.３％划入个人帐户；７０周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的４.８％划入个人户。（二）医疗保险给付原则公正原则适当原则连续性原则医疗社会保险的给付项目1.预防服务、治疗服务和康复服务2.必要性服务、辅助性服务和特殊性服务3.门诊治疗、住院治疗和购药治疗个人帐户支付下列医疗费用门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；按照报销比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。报销比例五、医疗保险的形式（一）医疗保险的类型国家保险类型公共保险类型储蓄保险类型（二）医疗保险医疗服务给付方式间接医疗服务给付方式直接医疗服务给付方式（三）医疗保险费用的支付形式按服务项目付费制按住院日和门诊人次费用标准定额支付方式总额预算制按疾病诊断分类定额预付制按人头定额预付制工资制以资源为基础的相对价值标准（四）医疗保险费用分担形式定额自付按比例自付扣除保险最高自付限额六、意义1.保证劳动者的基本生活；2.体现社会公平；3.调整社会关系和社会矛盾；4.促进社会文明和进步陕西省咸阳市的陕西省核工业215医院为了争取患者到医院治疗，获得经济效益，竟然与享受城市基本医疗保险的患者联合，虚开多报治疗费用，骗取医疗保险基金。——《新闻调查》用医保卡能在医保定点药店买保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成为“公开的秘密”以前的氯霉素药水，变成了现在的“润X”，价格也由以前的0.5元变成了现在的7元左右，涨幅达十几倍。还有一种治疗十二指肠溃疡通用名为泮托拉唑的药，其商品名就有八个，价格从63元到103元不等。改革的背景与历史沿革1.我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题（1）覆盖面窄。（2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。（3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。2.我国医疗社会保险改革探索第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989-1994年，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。城镇职工医疗保险制度改革1.城镇职工基本医疗保险制度框架（1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。（2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。（4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准。（6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险新型农村合作医疗制度的建立和发展1.传统的农村合作医疗制度我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。它的基本特点是，农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。2.新型农村合作医疗制度2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，自此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期。我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为:（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（2）以“补大”为主，与“补小”结合。（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。城镇居民基本医疗保险制度试点2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2007年共确定了79个城市作为第一批试点城市。该政策的主要内容包括：（1）参保范围；（2）筹资水平；（3）缴费和补助；（4）费用支付；（5）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织等的作用城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开始试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有4068万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐铺开。一、国外医疗保险制度发展模式1．社会保险模式德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。在德国，几乎人人参加义务医疗保险。德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。2．英国的社会医疗保险制度英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会医疗保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。3．商业保险模式美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多。这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其他医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。4．全民保险模式加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政府和各级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款，让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以及进行机构改革，提高效率等。与加拿大以税收备用金为主的保险模式不同，英国医疗保险财源主要由国家提供，即政府通过税