富贵病2014-11-27.

高血压患者即使控制血压至正常水平，冠心病风险仍高于常人治疗的高血压患者686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.7无高血压患者(年)0246810121416182022单纯降压治疗：冠心病的获益存在不足，原因何在？2.血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；.5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；0255075100125150流行病学研究证实胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关10年冠心病死亡率(死亡数/1000)基线血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数基线血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)30~62岁36年随访结果多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)35~57岁16年随访结果≤204205-234235-264265-294≥2951502002503005040302010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%高血脂动脉粥样硬化冠心病/心绞痛/脑中风致残或死亡高血脂致残致死率高血脂与载脂蛋白血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在。血浆脂蛋白是由蛋白质（载脂蛋白apoprotein，Apo）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。甘油三酯（triglyceride,TG）胆固醇（cholesterol,Ch）磷脂（phosphatide,PHL）游离脂肪酸(freefattyacid,FAA)特点：不溶于水血脂和脂蛋白成份载脂蛋白（apolipoprotein,Apo)+（溶于血浆，并能运输和代谢）胆固醇酯（CE）游离胆固醇（FC）TCCMVLDLIDLLDLHDL按脂蛋白密度高低脂蛋白应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（chylomicron，CM）极低密度脂蛋白（very-low-densitylipoprotein，VLDL）中间密度脂蛋白（intermediate-densitylipoprotein，IDL）低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。载脂蛋白的分类颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但蛋白比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。乳糜微粒(CM)颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和脂蛋白比例增大。VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。极低密度脂蛋白(VLDL)颗粒比VLDL小，密度比VIDL高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100占其Apo含量的95％。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。LDL为异质性颗粒，其中LDL3为小而致密的LDL（sLDL）。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。低密度脂蛋白(LDL)颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以ApoAI和ApoAⅡ为主。HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。高密度脂蛋白(HDL)脂蛋白的运输功能及其异同点分类生成部位运输功能CM肠壁脂质/肠内→外周组织、肝脏组织VLDL肝脏内源性脂质/肝脏→肝外组织LDL肝脏内源性脂质/肝脏→肝外组织HDL肝脏、肠壁胆固醇/外周组织→肝脏组织（胆固醇逆转运）血脂指所有血浆脂类物质，包括胆固醇，甘油三酯，磷脂，游离脂肪酸，维生素A／D／E等，胆固醇和甘油三酯是最主要的两类组分。胆固醇的生理功能胆固醇包括游离型胆固醇和脂肪酸酯化后的结合型胆固醇，它是维系人体生命活动不可缺少的物质胆固醇是合成胆汁酸的重要成分（消化系统）胆固醇是合成细胞膜的主要物质（细胞正常生理功能）胆固醇是合成激素的重要物质（内分泌系统）甘油三酯的生理功能甘油三酯属于中性脂肪酸，由一个甘油分子和三个脂肪酸分子构成，广泛存在于人体的各个组织器官和血液之中甘油三酯为生命活动提供必须的能量来源甘油三酯维持体温恒定甘油三酯保护机体抗外力冲击磷脂的生理功能人体所有细胞膜和血液的重要组成物质维持神经组织正常兴奋性乳化脂肪,促进脂肪吸收发挥重要作用血浆脂蛋白的重要成分，对胆固醇和甘油三酯在血液中运输必不可少脂肪酸的生理功能可由体内合成和从食物中供给。按其是否含有双键结构分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，因双键数目的不同还可分为单不饱和和多不饱和脂肪酸（多烯脂肪酸）。构成甘油三酯为机体生命活动提供能量多不饱和脂肪酸可抗心律失常，预防高血压，降血脂血脂及其代谢胆固醇外源性胆固醇来自食物，主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。甘油三酯外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。血脂及其代谢胆固醇有“好”和“坏”之分好胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）将多余的胆固醇从动脉中清除，防止动脉粥样硬化形成，减少动脉硬化、中风等事件发生坏胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞血管，引起冠心病和中风等疾病低密度脂蛋白胆固醇危害血管高血压、糖尿病或吸烟等因素使血管内膜破损血液中低密度脂蛋白胆固醇增多时，通过破损的血管内膜钻入血管壁，在血管壁中缓慢沉积下来低密度脂蛋白胆固醇危害血管沉积在血管壁中的低密度脂蛋白胆固醇结合其他物质，同时发生结构上的变化，就形成了粥样硬化斑块这些斑块凸向血管腔，使血管腔变得狭窄低密度脂蛋白胆固醇危害血管稳定斑块表面有厚韧的纤维帽，内部脂肪含量小，不易破裂不稳定斑块外面的纤维帽比较薄，内部脂肪含量大，容易破裂低密度脂蛋白胆固醇危害血管不稳定的斑块容易破裂，在一定因素的诱导下会发生“破裂”从斑块内涌出的物质会激活血液中的“血液凝固系统”，形成血栓，堵塞血管低密度脂蛋白胆固醇危害血管斑块使血流变细或中断低密度脂蛋白胆固醇危害血管高脂血症的类型根据血脂异常的程度分类高胆固醇血症血清总胆固醇水平高于5.72mmol/L高甘油三酯血症血清甘油三酯水平高于1.7mmol/L混合性高脂血症血清总胆固醇水平和甘油三酯水平高于正常低高密度脂蛋白血症血清高密度脂蛋白水平低于0.91mmol/L根据发病原因不同分类原发性高血脂病与先天遗传，后天不良生活习惯，环境，肥胖等因素有关原发性高胆固醇血症低密度脂蛋白受体基因缺陷原发性高甘油三酯血症先天性脂肪酶缺乏原发性高乳糜微粒症卵磷脂－胆固醇酰基转移酶缺乏继发性高血脂某些全身系统性疾病或服用某些药物导致疾病甲状腺功能减退，糖尿病，肥胖，胰腺炎，肾病综合症，痛风，酒精中毒等药物皮质类固醇，孕激素，噻嗪类利尿剂，雷尼替丁，避孕药等高脂血症的易感人群有家族病史者家族中有高脂血症，心绞痛，心梗等病史的人群，体内可能有先天脂类物质或脂蛋白代谢缺陷某些疾病的患者糖尿病，高血压，病毒性肝炎，脂肪肝，肾病综合征，肾功能衰退，冠心病，肿瘤等患者可能称为继发性高血脂患者超重或肥胖尤其是腹部肥胖，体内甘油三酯水平高中老年人发病率随年龄增加而增高，男性45－69岁，女性50－69岁生活方式不健康者作息不规律，长期吸烟，酗酒情绪易波动者长期处于紧张，愤怒，暴躁，悲观，抑郁状态体内脂肪蓄积，胆固醇和甘油三酯水平升高缺乏运动者体内脂肪蓄积，胆固醇和甘油三酯水平升高高脂血症引发的疾病动脉粥样硬化脂类物质在血管内蓄积，引发动脉粥样硬化高血压高血压可使人体脂类代谢发生障碍，诱导高脂血症；高脂血症又常常合并高血压糖尿病糖尿病患者大多伴有脂类代谢紊乱现象冠心病血清总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平升高引发冠心病脂肪肝肝脏中脂肪的消化，吸收转化失衡，脂肪在肝脏中蓄积胆石症血脂高导致胆囊功能异常，胆汁酸比例异常，诱发胆石症吸烟对血脂的影响香烟对血脂的影响导致血清总胆固醇水平升高（吸烟者血清总胆固醇比不吸烟者高10％－15％）导致血清甘油三酯水平升高吸烟交感神经释放儿茶酚胺血清游离脂肪酸浓度升高合成甘油三酯导致低密度脂蛋白胆固醇水平升高吸烟血液中一氧化碳浓度升高低密度脂蛋白胆固醇被氧化动脉粥样硬化导致高密度脂蛋白胆固醇水平降低（吸烟越多，高密度脂蛋白水平越低，患高脂血症的概率越高）喝酒对血脂的影响适量饮酒对血脂代谢有益处，能够降低低密度脂蛋白胆固醇，有效预防动脉粥样硬和冠心病的发生。长期大量饮酒会造成肝脏极低密度脂蛋白胆固醇分泌增多，导致甘油三酯水平升高。长期大量饮酒会损伤肝脏功能，导致脂代谢紊乱。高血脂的病因与症状高血脂的病因主要有两大类原发性高血脂继发性高血脂高血脂的症状表现较多，但是一般外表并不明显，其主要危害是造成全身动脉的粥样硬化原发性高血脂的病因遗传因素导致原发性高血脂的最主要原因之一，又称为家族性高脂血症。家族病史很可能后代出现先天性脂类物质和脂蛋白代谢缺陷，再加上后天饮食及生活方式等因素，很容易发生高脂血症。年龄因素高脂血症随年龄增长发病率不断攀升，同时血液中低密度脂蛋白代谢和分解能力逐渐降低，血清总胆固醇水平逐渐增加，高密度脂蛋白活性被抑制。性别因素男性高脂血症多发于女性。女性绝经期前高密度脂蛋白胆固醇水平高于男性。绝经后血清总胆固醇水平高于男性。运动因素脑力劳动者比体力劳动者易发高脂血症。运动量少造成血液中的胆固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平下降。原发性高血脂的病因饮食因素不良饮食结构和营养过剩是诱发高脂血症的又一主要因素。长期食用含胆固醇，油脂或糖类过高的食物，会造成甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白胆固醇水平下降。饮食中的大量饱和脂肪酸导致高脂血症，肥胖症和动漫粥样硬化。气候因素冬夏两季血清中的总胆固醇水平较低，但是男性冬季血清中低密度脂蛋白胆固醇水平会偏高。与人体生理变化和季节饮食特点有关。吸烟饮酒吸烟使血清总胆固醇水平上升，高密度脂蛋白胆固醇水平下降；饮酒主要使