第七章汽车保险的理赔7-2222

第七章汽车保险的理赔第一节机动车辆保险理赔案件的受理•机动车辆保险理赔工作是保险政策和作用的重要体现，是保险人执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。保险的优越性及保险给予被保险人的经济补偿作用在很大程度上，都是通过理赔工作来实现的。•一、机动车辆保险理赔的特点、意义及作用•保险理赔是指保险人在保险标的发生保险事故导致损失后，对被保险人提出的索赔要求进行处理的过程。机动车辆保险理赔是保险经营的最后一道环节。•机动车辆保险与其他保险不同，其理赔工作也具有显著特点。理赔工作人员必须对这些特点有一个清醒和系统的认识，了解和掌握这些特点是做好机动车辆理赔工作的前提和关键。•1．机动车辆保险理赔的特点•1）被保险人的公众性。•2）损失率高且损失幅度较小。•3）标的流动性大。•4）受制于修理厂的程度较大。•5）道德风险普遍。•2．机动车辆保险理赔的意义•机动车辆保险目前乃至今后相当长一段时间内在我国保险市场上仍占有相当地位，在整个保险费收入中占有相当比例，是我国几大保险公司产险业务的拳头支柱险种。•意义：•1）通过机动车辆保险理赔，被保险人所享受的保险利益得到实现。•2）通过机动车辆保险理赔，使人民生活安定，社会再生产过程得到保障。•3）通过机动车辆保险理赔，车辆保险承保的质量得到检验。•4）通过机动车辆保险理赔，车辆保险的经济效益得到充分反映。•3．机动车辆保险理赔的作用•机动车辆理赔的主要作用：•1）经济补偿。在保险标的遭受保险责任范围内的自然灾害和意外事故损失后及时给予被保险人经济补偿。•2）加强防灾、减少损失。在理赔处理过程中和理赔以后能起到加强防灾、减少损失的作用，在事故发生后，保险标的以及第三者往往还有加重损失的可能性，需要采取必要的抢救和保护措施，尽量挽回可以避免的损失。•3）吸取经验教训、掌握事故规律。理赔工作同时也是综合反映业务经营的一个重要环节。通过赔案的处理，可以从中吸取经验教训，掌握机动车辆发生事故的规律。如对机动车辆使用性质、车型、车类以及车辆所有权（公有或私有）等进行事故赔案分类，或按事故性质进行分类，通过分类统计，找出机动车辆保险的发展方向。•此外，可以通过赔案分类统计，以及典型案例，配合公安交通部门进行机动车辆安全行车教育，提醒广大驾驶员注意行车安全。•二、机动车辆保险理赔的基本原则•机动车辆保险理赔工作涉及面广，情况比较复杂。为更好地贯彻保险经营方针，提高机动车辆保险理赔工作质量，在赔偿处理过程中，特别是在对汽车事故进行勘察工作过程中，必须提出应有的要求和坚持一定的原则。•1．树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则•在整个理赔工作过程中，体现了保险的经济补偿职能作用。当发生汽车保险事故后，保险人要急被保险人所急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时安排事故车辆修复，并保证基本恢复车辆的原有技术性能，使其尽快投入生产运营。及时处理赔案，支付赔款，以保证运输生产单位(含个体运输户)生产、经营的持续进行和人民生活的安定。•在现场勘察，事故车辆修复定损以及赔案处理方面，要坚持实事求是的原则，在尊重客观事实的基础上，具体问题作具体分析，即严格按条款办事，又结合实际情况进行适当灵活处理，使各方都比较满意。•2．重合同，守信用，依法办事•保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理赔案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要按照赔偿标准及规定赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理，拒赔部分要讲事实、重证据。•要依法办事，坚持重合同，诚实信用，只有这样才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。•3．坚决贯彻“八字”理赔原则•“主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的经验，是保险理赔工作优质服务的最基本要求：•1)主动。就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动的进行调查、了解和勘察现场，掌握出险情况，进行事故分析确定保险责任。•2)迅速。就是要求保险理赔人员查勘、定损处理迅速、不拖沓、抓紧赔案处理，对赔案要核的准，赔款计算案卷缮制快，复核、审批快，使被保险人及时得到赔款。•3)准确。就是要求从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔、不滥赔、不惜赔。•4)合理。就是要求在理赔工作过程中，要本着实事求是的精神，坚持按条款办事。在许多情况下，要结合具体案情准确定性，尤其是在对事故车辆进行定损过程中，要合理确定事故车辆维修方案。•4．注重《交通事故责任认定书》的证据作用•《交通事故责任认定书》(以下简称《认定书》)对事故当事人和保险当事人在利益调整上起着举足轻重的作用，在保险理赔中是必不可少的证据材料。•三、理赔工作人员具备的条件•1．要树立廉洁奉公、以身作则的工作作风•在理赔工作中，理赔人员接触对象广泛，要同保户及修理厂直接打交道。在与不同对象的接触中，有的人为达到其目的，会以请客、送礼、行贿等手段拉拢腐蚀理赔人员。这就对理赔工作人员提出很高的要求：•1）热爱机动车辆保险理赔工作，且有从事机动车辆技术工作的实践经验，有一定的工作能力。•2）热爱保险事业，关心和维护保险公司声誉，为人正派，实事求是，坚持真理。•3）自觉服从领导，遵纪守法，团结同志，要有任劳任怨的奉献精神，严格按照理赔人员工作守则行事。•2．精熟条款，实事求是处理赔案•3．熟悉掌握有关专业知识•4．严格执行条款计算赔款，树立风险管理意识•5．严格执行复查、逐级上报制度•四、机动车辆理赔工作的程序•机动车辆保险事故发生后，被保险人务必要保护好事故现场，同时尽力施救以减少财产损失，要主动抢救受伤人员，速向公安交通管理部门报案，并在48小时内向保险公司报案。火灾事故速向消防部门报案，盗窃案件在24小时内速向公安刑侦部门报案。保险公司接到被保险人的报案后，要立即查抄底单，登记立案。•具体的理赔业务流程如图5-1所示。•1．受理报案•1）出险后,应妥善保护好现场，客户向保险公司理赔部门报案；路面事故同时还要•报请交通部门处理，非路面交通事故（如车辆因驾驶原因撞在树或墙上），应由安委会出具证明材料。•2）内勤接报案后，要求客户提供保险单号，被保险人名称、车牌号、事故发生的时间、•地点、原因以及造成的损失情况等立即填写《业务出险登记表》（电话、传真等报案由内勤代填）。•3）内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号立即查阅保单副本并抄单以及复印保单、保单副本和附表。•查阅保费收费情况并由财务人员在保费收据（业务及统计联）复印件上确认签章（特约付款必须附上协议书或约定）。•4）确认保险标的在保险有限期限内或出险前特约交费，要求客户填写《出险立案查询表》，予以立案（如电话、传真等报案，由检验人员负责要求客户填写），并按保安顺序编写立案号。•5）发放索赔单证。经立案后向被保险人发放有关索赔单证，并告知索赔手续和方法（电话、传真等报案，由检验人员负责）。•6）通知检验人员，报告损失情况及出险地点。•以上工作在半个工作日内完成。•2．勘察定损•1）保险公司接到报案后，会派检验人员到现场勘察或到交通部门了解出险情况，同时对车辆进行定损，估算合理费用，并通知车主到保险公司指定的修理厂处理事故车辆。如车主要求自行修理，应办理自修手续，修理费用如超出定损费用，将由车主自行支付超出部分的费用。•2）对第三者责任的索赔，还应由保险公司对赔偿金额依法确定，并依据投保金额予以赔付。对于保户与第三者私下谈定的赔偿金额，保险公司可拒绝赔付。•3）要求客户提供有关单证。•4）指导客户填写有关索赔单证。•检验人员在接保险公司内勤通知后应在1个工作日内完成现场查勘和检验工作（受损标的在外地的检验，可委托当地保险公司在3个工作日内完成）。•3．赔付•1）全部损失•（1）保险车辆发生全部损失后，如果保险金额等于或低于出险当时的实际价值，将按保险金额赔偿。•（2）保险车辆发生全损后，如果保险金额高于出险当时的实际价值，将按出险时的实际价值赔偿。•2）部分损失•（1）保险车辆局部受损失，其保险金额达到承保时的实际价值，无论保险金额是否低于出险时的实际价值，发生部分损失均按照实际修理费用赔偿。•（2）保险车辆损失最高赔偿额以保险金额为限。•保险车辆按全部损失赔偿或部分损失一次赔款等于保险金额全数时，车辆损失的保险责任即行终止，但保险车辆在保险有效期时，不论发生一次或多次保险责任范围内的损失或费用支出，只要每次赔偿未达到保险金额，其保险责任依然有效。保险车辆发生保险事故遭受全损后的残余部分，应协商作价归被保险人，并在赔偿中扣除。•4．签收审核索赔单证•1）索赔单证。保险车辆发生保险事故后，被保险人向保险公司申请赔偿的行为称为索赔。要求被保险人尽快收集必要的索赔单证，被保险人应当在公安交通管理部门对该车险事故处理结案之日10天内向保险公司申请索赔，若被保险人在2年内不提供单证申请索赔，即作为自愿放弃索赔权益。•所需单证•（1）《出险通知书》：保险公司提供，保户填写。车主是单位的需盖章，是个人则需签字；•（2）《托修单》：保险公司提供，修理厂填写并盖章。车主是单位的需盖章，是个人则需签字；•（3）《定损单》：保险公司提供并填写，修理厂使用后交回保险公司；•（4）《修车发票》：修理厂提供；•（5）《施工单》：修理厂提供、填写并盖章；•（6）《材料单》：修理厂提供、填写并盖章；•（7）《第三方证明》：保险公司提供。车主是单位的需盖章，是个人则需签字；•（8）《赔款结算书》：由保险公司提供。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。•2）签收审核单证•（1）营业部、各保险公司内勤人员审核客户交来的赔案索赔单证，对手续不完备的向客户说明需补交的单证后退回馈客户，对单证齐全的客户要求填写《汽车索赔申请书》（一式二联）上签收后，将黄色联交还被保险人，祥见表5-2；•（2）将索赔单证及备存的资料整理后，交产险部核赔科复核。某财产股份保险有限公司汽车保险索赔申请书表5-2报案号：保险单号：•5．理算复核•1)核赔科经办人接到内勤交来的资料后审核，单证手续齐全的在交接本上签收；•2)所有赔案必须在3个工作日内理算完毕，交核赔科负责人复核。•6．审批•1)产险部权限内的赔案交主管理赔的经理审批；•2)超出产险部权限的逐级上报批复。第二节机动车辆保险理赔的处理技术•机动车辆保险理赔处理技术包括：•现场勘察、事故定损核损、赔款理算、缮制赔款计算书及结案归档等几部分的内容。•一、现场勘察•现场勘察是指保险理赔人员用科学的方法和现代技术手段，对事故现场进行实地验证和查询，将所得的结果完整而准确地记录下来的工作过程。通过现场勘察能了解出险情况，掌握第一手资料，是分析事故原因和认定事故责任的基本依据。•现场勘察应公正、客观、严密的进行。•1．现场勘察的主要内容•现场勘察工作必须由两位以上勘察人员参加，尽量勘察第一现场。如果第一现场已经清理，必须勘察第二现场，调查了解有关情况。具体内容如下：•1）查明出险时间。确切查明出险时间是否在保险期内，对接近保险起止时间的案件应特别注意查实。•2）查明出险地点。要准确地查明出险地点。对擅自移动出险地点或谎报出险地点的，要查明原因。•3）查明出险车辆情况。查明出险车辆的车型、牌照号码、发动机号码、车架号码、行驶证，并与保险单或批单核对是否相符，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致；如果是与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。•4）查清驾驶员情况•查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间等。注意检查驾驶证的有效性，是否为保险人或允许的驾驶员等。•5）查明事故原因。这是现场勘查的重点，要深入调差，根据现场勘察技术进行查勘，索取证明，收集证据，全面分析。凡是与事故有关的重要情节，都要尽量收集反映事故全貌。•6）施救整理受损财产。•现场勘察人员到达事故现场后，如果险情尚未控制，应立即会同保险人及其有关部门共同研究，确定施救方案，采取合理的措施实施施救，以防损失进一步扩大。•保险车辆受损后，如果当地的修理价格合理，应安排就地修理，不得带故障行驶。如果当地修理费