当今食管癌的若干问题2002-10

当今食管癌若干问题肿瘤医院中国医学科学院中国协和医科大学张汝刚食管癌流行趋势早期诊断外科治疗综合治疗食管癌的流行趋势食管癌流行趋势中国是发病大国全球每年死亡30万人(中国占半数以上)特殊地理分布发病模式近20年欧美食管腺癌发病上升,中国食管鳞癌仍占绝大多数1973年~1975年全人口死亡回顾1990年~1992年/10万人口抽样调查结果•胃癌死亡肝癌肺癌食管癌•食管癌占癌死亡率16.05%癌发病数/年癌死亡数/年90年代初160万130万•食管癌死亡在城市退居第5位在农村占第4位2000年200万150万河南省食管癌流行趋势食管癌死亡(1/10万)占恶性肿瘤死亡(%)1974年~1976年32.2241.771986年~1988年31.4231.481996年~1998年21.0225.2570年代中期~90年代末,男性和女性食管癌调率死亡曲线均呈逐年下降男性下降率39.22%女性下降率30.44%胃癌相对稳定肝癌．肺癌明显上升林州食管癌流行趋势*发病率(1/10万)死亡率(1/10万)粗率世调率粗率世调率1988年~1992年男女92.7138.076.299.086.5133.369.390.11993年~1997年男女81.2123.561.882.070.2109.154.871.7*6试点县调查中,磁县居首位,林州居第2位食管癌的早期诊断食管癌的早期诊断20世纪50年代沈琼教授食管拉网细胞学检查20世纪60年代纤维食管镜(FOE)问世(对拉网细胞)3%卢格氏液染色(无色)2%甲苯胺蓝染色(蓝色)甲-卢双染色食管内镜超声(EUS)可疑者定性阳性者定位色素内镜的应用食管表浅癌的分型、分类•内镜分型：充血型糜烂型•斑块型乳头型•病理组织分类病理所见5YSR脉管浸润淋巴结转移上皮内癌(ep癌)(-)(-)粘膜内癌(mm癌)12.5%~20%0%~4%粘膜下癌(sm癌)72.9%~84%33.3%~50%52.4%~70%96.4%~100%食管表浅癌分型、分类两者预后不同决定治疗方案选择手术方式判断预后因素•癌浸润固有膜：表层mm1中层mm2深层或粘膜肌层mm3•癌浸润粘膜下层：上1/3sm1中1/3sm2下1/3sm3ep~mm1~2癌mm3~sm癌食管癌癌前转归•细胞学重度增生组织学重度不典型增生不确定群体比较稳定5~8年癌变率15~20%3.5年癌变率65%•发现率轻增中增重增癌(12%~24%)(9%~16%)(3%~5%)(3%~5%)来去无常逆转减少大部逆转癌后备群体(癌前状态)(癌前病变)状态病变•癌变率(观察3.5年)轻增癌重增(超前治疗)5%65%26%中增(先导治疗)标记物、免疫法识别发展的小人群•各类不典型增生发现率的差别轻度中度A组30.9%21.4%B组14.7%12.1%食管癌癌前对策状态病变同一活检切片食管癌的外科治疗食管癌外科沿革1901：DOBROMYSSLOW经胸犬食管切除1913：TOREK经胸食管癌切除1913：DENK食管剥脱1933：OSHAWA胸段食管癌切除一次重建1940：吴英恺胸段食管癌切除一次重建1946：IVORLEWIS术1947：SWEET212例食管癌切除手术死亡率：17%5YSR：8%1963：LOGAN大块切除1978：ORRINGER非开胸食管剥脱1983：SKINNER大块切除•切除率：58.0%~92.0%•并发症发生率：6.3%~20.5%•30日死亡率：2.3%~5.0%•生存率：5年生存率：8.0%~30.0%10年生存率：5.2%~24.0%国内外资料中国医学科学院肿瘤医院总结资料（1958~1995）•切除率：87.7%•并发症发生率：27.6%•30日死亡率：3.5%•生存率：5年：29.9%10年：23.4%15年：17.6%•切除率：97.3%•并发症发生率：6.35%•30日死亡率：1.1%我科食管癌手术统计（2000年，310例）]食管癌外科治疗总趋势手术适应证高龄高位晚期[病例扩大[气管肺主动脉•侵犯•锁骨上淋巴结转移5年生存率10.7%(3/28)（安阳市肿瘤医院）•穿孔强调术后综合治疗食管癌外科热点微创外科—内镜粘膜切除•早期食管癌•癌前病变Makuuchi:246例，5年生存率100%王国清：47例粘膜癌24例不典型增生23例并发症：创面小动脉出血3例穿孔1例（切除）•痛苦少•创伤小•费用低•无后遗•Inoue组142例食管癌(EMR)随访9年无转移(CanadJ.Gastroenteral1998;12:355)•Takeshita组56例食管粘膜癌、重度增生并发症：出血5例穿孔1例狭窄2例食管切除1例随诊：5月~6年无转移死亡3例(其它原因)(Gut1997;40：123)早期食管癌、贲门癌治疗结果林县食管癌医院医科院肿瘤医院（1974—1997年，298例）（原位癌77个,早浸癌233个）食管癌上段30例中段188例下段26例贲门癌—42例双原发癌—12例切除率：100.0%生存率:5年86.2%10年72.6%15年58.2%20年38.6%国外资料•ORRINGER组（1997，N=636）•SKINNER组（1986，N=92）•观念：食管癌很难根治•无淋巴结清扫经裂孔食管癌切除•5年生存率：26%•三维包括正常组织大块食管癌切除•5年生存率：22%（较其历史对照组高）•大块切除包括奇静脉、胸导管、心包等淋巴结清扫结果•指征：•并发症：•手术死亡率：•气管分叉以上食管癌•患者有淋巴结转移•喉返神经麻痹•肺部并发症5%（日本组）5年生存率(%)2野3野N0N1N0N1NABEYAAKIYAMA342237.5483453.3三野二野（N=1791）（N=2799）淋巴结转移率73.0%59.0%30日手术死亡率2.8%4.6%喉返神经麻痹率20.0%14.0%肺炎发生率18.0%17.0%5年生存率34.0%27.0%三野与二野淋巴结清扫比较*（ISONO，1991）*非随机回顾性综合资料SurgicalResults（1991~1994）3-FLymphadenectomyFujianCancerHospitaln=230L.N.(+):Cervical41.7%UpperEso.59.3%MiddleEso.39.3%LowerEso.23.3%ComplicationRate:22.1%DeathsRate:1.7%SurgicalResults（1991~1994）3-FLymphadenectomyFujianCancerHospitaln=230Survivals:1YSR76.9%3YSR59.1%5YSR40.9%L.N.(+)Survivals:3YSR31.0%5YSR24.0%食管癌2野及3野LN清扫5yrs对比2野3野WATANABE54.9%47.6%(回顾性)(RECENTRESULTSCANCERREA,2000:155:123-133)NISHIHIRA48%66.2%(前瞻性)(AMJSURG1998；175：47-51)三野解剖焦点•能否真正延长生存•那些病例合适三野解剖（可能I~IIb期病例）•目前尚无前瞻性随机试验食管癌外科热点电视胸腔镜外科（VATS）电视胸腔镜下操作：食管部分切除纵隔淋巴结清扫•指征：无肿瘤外侵无淋巴结转移•问题：解剖时间长单肺呼吸时间长需熟练操作设备昂贵•VATS在食管癌外科正探索之中电视胸腔镜外科（VATS）•GOSSOT组（N=15）平均时间：125分平均失血：200分中转开胸：3例无术后并发症及死亡•曲家骐组（N=12）中转开胸：1例（T4）•霍万逊组（N=52）无中转开胸无并发症邵中夫组24例右胸前外侧切口电视胸腔镜辅助食管癌切除颈、腹切口重建平均4小时全组无手术死亡食管癌术前胸腹腔镜分期(CALGB9380)1995年2月-1999年9月前瞻性，134例入组组别LN(%)N(+)胸腔镜(TS)2组33103组3884组40107组76108组69259组551010组4310腹腔镜(LS)17(胃左a)703420(腹腔a)5527(ANNTHORACSURG2001；71：1073-9)TS/LS术前分期及治疗结果44例男36例，女8例，40~77岁(中位62岁)LN(+)：61.4%(27/44)术前化放疗后：CR31.8%(14/44)对化放疗反应LN(+)14.8%LN(-)者58.8%总3年生存率：46.2%无瘤3年生存率：40.8%单因素分析：体重减轻(p=0.01)、治疗反应(p=0.02)多因素分析：淋巴结转移(p=0.05)、体重减轻(p=0.006)TS/LS可用于术前LN分级LN与术前化放疗反应有关，且是预后因素。(ERROPEONJOFCARDIOTHORACICSURGERY2001;19:880-886.)(p=0.006)食管癌外科热点食管内支架•支架（带膜金属支架）适应证•食管恶性狭窄•食管呼吸道瘘进一步应发展降解食管内支架外科治疗金标准T原位癌或T1-2N0病例今后方向应在综合治疗食管癌的综合治疗切除类型R0—根治性切除（标本任何边缘无癌瘤残存）R1—镜下残存肿瘤R2—肉眼残存肿瘤按R的5年生存率R0R1+R2RODER本组35.0%36.4%10%11.8%•能切除病例(延长生存)术前新辅助治疗•局部晚期病例（增加切除率，延长姑息切除的生存）•术前放疗--生存统计处理无意义。•术前化疗--对CR病例延长生存，对全组生存无意义。•术前化放疗--似能提高切除延长生存，但增加术后并发症和死亡率。食管癌随机综合治疗结果**化疗：MPF方案放疗：术前DT40GY，术后50~60GY。(中国肿瘤临床与康复2001,8(1):25).分组例数PTNMIIa5年生存率IIaIIbIII%P%P单一手术4536366.6726.67术前化疗428132119.050.0528.570.05术后化疗4635346.520.0528.260.05术前放疗432412755.810.0141.860.05术后放疗4524374.440.0537.780.05术前化+术后放419141821.950.0543.900.05术后添加治疗•对R0切除者消除亚临床病变•对R1及R2切除者消除镜下及肉眼癌灶•不同方案的临床随机试验正在进行中单一外科，外科+术后放疗随机结果1986年~1997年，495例S组275例S+R组220例(术后3~4周，50~60Gy)5YSR全组LN(+)组III期组S组37.14%14.7%13.1%S+R组41.3%29.2%35.1%(P=0.4474)(p=0.0698)(p=0.0027)总5YSR39.4%全组S组S+R组中止治疗组(54例)1YSR79.3%79.1%79.3%77.7%3YSR47.1%43.5%50.9%44.4%5YSR39.4%37.1%41.3%29/2%(医科院肿瘤医院，待发表)单一外科，外科+术后放疗随机结果结论•中国食管癌的发病率及死亡率均呈下降趋势。•我国食管表浅癌的早期发现及微创外科开展良好，尤在高发区发展迅猛。•虽然食管癌外科发展卓有成效，但其预后已无望改善，关键在于远处转移。•在术前分期的基础上，应该进行综合治疗的临床随机研究，以期提高食管癌病人的远期生存及生活质量。谢谢大家