影响伤口愈合的因素

影响伤口愈合的因素王杰局部因素•感染•异物残留•局部制动不够•血流量及氧张力•手术操作•换药方法。感染•细菌和炎症细胞增加了伤口周围组织内氧和其他营养物质的消耗，使伤口内促伤口愈合的成纤维细胞代谢受损，并且中性粒细胞吞噬细菌后释放的蛋白酶和氧自由基可破坏组织，使胶原溶解超过沉积，引起伤口延迟愈合。同时感染导致渗出物质增多，增加了伤口局部张力，容易使伤口裂开。异物残留•血肿或失活组织过多，一方面损伤的组织裂隙被此类物质充填，隔断新生细胞和基质连接；另一方面容易并发感染，成为组织修复的不利因素。局部制动不够固定体位对于神经、血管、肌腱的修复很重要。伤口过早活动会加重炎症渗出而影响供血，血流量及氧张力•良好的局部血液循环，既能保证所需要的营养和充足的免疫细胞，也有利于吸收坏死物质，使细菌很少有植入繁殖的机会，使伤口得以快速愈合。血供受解剖位置、切口部位、自身疾病（特别是动脉粥样硬化）和缝线张力等影响，如头部的血管丰富，其伤口愈合也快。手术操作手术中过度牵拉皮缘或使用器械夹持皮缘、皮瓣分离失当，伤口包扎过紧，使皮缘缺血缺氧，均对伤口愈合产生不利影响。严格遵守手术原则，如无菌技术、轻柔操作、合理使用电凝止血及正确的清创和缝合等，均有利于伤口愈合。换药方法•酌情选择、合理应用外用药物。敷料的选择如某些创可贴，不透气或透气性较差则伤口愈合较慢，而采用新型的湿性敷料可保证伤口湿性愈合（湿性敷料有利于坏死组织溶解，保留渗出的活性物质并促进活性物质释放，不会形成干痂，避免更换敷料时再次损伤创面），根据情况拟订合理换药时间间隔及创造适宜的外界物理环境，理疗的应用等都直接应影响着伤口愈合的好坏与快慢。全身因素•一般因素•药物和射线•全身性疾病•吸烟•心理因素一般因素•（1）年龄：年龄越大，伤口愈合越迟；•（2）肥胖：愈合慢且增加感染危险；•（3）营养不良：主要是低蛋白血症。蛋白质缺乏可减慢新生血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成；同时影响细胞吞噬功能，降低免疫力，组织修复比较缓慢，伤口不易愈合。维生素缺乏，影响创伤修复的维生素主要是B族和C族。B族维生素促进新陈代谢，促进胶原肽链交联，增强创面强度。维生素C可影响细胞间质及胶原纤维和黏多糖的合成。创伤时维生素B、C消耗增大，且维生素C体内储存较少容易造成缺乏从而降低机体抗休克、抗感染能力，影响糖和蛋白质的代谢，还可造成毛细血管脆性增加，发生出血倾向。微量元素锌、铁、铜、锰等与伤口愈合有关，其中锌最为重要。其作为DNA聚合酶和RNA聚合酶的辅酶成分，与成纤维细胞分裂和胶原蛋白合成有密切关系，而且可以缓和炎症反应，提高机体免疫功能，增加机体对摄入营养的生物利用率，改善营养状况。药物和射线•抗癌药抑制细胞增生和蛋白质合成，延缓伤口正常愈合，肾上腺皮质激素阻止蛋白水解酶及其他促炎症介质的释放，增加胶原的降解，抑制巨噬细胞和成纤维细胞的功能；抗凝剂易使皮下出血或形成血肿，降低了愈合伤口的抗拉强度；射线会损伤小血管，造成闭塞性动脉内膜炎，并直接损伤各类细胞。全身性疾病•如糖尿病患者，由于中性粒细胞功能受抑制，透明质酸较正常减少，胶原酶含量却增加，引起胶原减少，影响愈合组织张力强度和胶原的聚集，故组织修复较慢。此外，糖尿病患者因血管的病理改变，使血流灌注低、组织缺氧，易致伤口感染。其他疾病如尿毒症、肝病、白血病、变态反应性疾病或艾滋病等均影响伤口愈合。其它如动脉硬化、肾衰竭、免疫缺陷。吸烟•吸烟者血液循环中一氧化碳与血红蛋白的结合降低了对氧的运输能力。尼古丁会使周围血管收缩，影响伤口愈合。心理因素•心理压力影响机体的神经内分泌免疫的功能，使伤口愈合延长。随着人们生活水平的不断提高，心理问题比较突出常见，而且心理的研究治疗在我国是一个薄弱环节，应该得到重视。伤口护理•正确选择伤口敷料•传统敷料如纱布、棉垫等仍是目前临床上使用的主要敷料，但明显的缺点是常与组织粘连，其主要原因是敷料吸附大量渗出物并干燥，更换时粘连可引起病人疼痛、使新生上皮脱落。有时，敷料上脱落的微粒和纤维碎屑可阻塞在组织内，刺激异物炎症反应，局部干燥使新生上皮细胞移行困难，还可破坏或杀死新生上皮细胞。1962年Winter[23]首次报道了略湿润的表浅创口愈合较快，提出了伤口湿性愈合学说，从而奠定了采用新型敷料处理创面的理论基础，20世纪80年代诞生了第1代的保湿性水胶体敷料，90年代材料技术得到更大发展。现已公认，绝大多数创口均可用人工合成物质的敷料代替动植物原料的敷料。理想的敷料应能吸收创口过多的渗出物、组织碎片和其他有害物质，防止这些物质对创口的刺激作用，便于更换和不影响创伤的愈合，如透明性多聚氨基甲酸乙酯薄膜和泡沫性半通透粘附薄膜，均为闭塞性或半闭塞性的，可以保持创面湿润，促进上皮再生。与传统纱布敷料比较，闭塞性或半闭塞性敷料更舒适，更能解除疼痛，这可能由于它们可保护暴露的皮肤神经末梢[24]。•伤口护理的敷料外选择•王增英[25]等利用龙血竭外敷提高了肿瘤术后难治愈性伤口的治愈率，段凌等[26]将人重组表皮生长因子用于伤口换药，取得了很好的效果。羊桂芝[27]将紫玉生肌膏用于伤口取得了显著的效果。乔昆等[28]应用高压氧辅助治疗糖尿病慢性伤口取得了很好的效果。自从1993年，Fleischmann等[9]首次将负压应用于创面感染的预防，已有很多文献报道负压治疗慢性伤口的好处，刘阳等[29]应用负压封闭引流(vacuum-assistedclosure，VAC)治疗难愈性伤口取得了很好的疗效。•伤口换药的频率•周炜等[30]研究了换药间隔时间对0期压疮创面愈合时间的影响，觉得每隔3天换药较隔天换药更有利于创面愈合。徐佳等[31]也认为3天换药有利于肉芽组织生长。冯宗珍[32]通过研究也发现间隔3天换药对缝合后伤口愈合更有利。•