导管介入手术的技巧和经验

导管介入手术的技巧和经验股动脉穿刺穿刺部位(大腿根部)常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指（无名指，位置是第四只手指）与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA或行介入治疗。桡动脉穿刺1、穿刺点：手腕背侧垫一无菌巾，胶布固定手掌，取腕横纹近心端约2-3cm桡动脉搏动强处为进针点，此处桡动脉形态相对平直，容易穿中。2、1%利多先打个小皮丘即可（开始打多了影响穿刺，增加痉挛），中指和环指伸直以指腹触摸动脉，穿刺针与皮肤大约10-15度角缓慢进针，到中指下方时再稍微抬高针尾，再继续进针，如果未见回血，则稍后撤，多数能成功。3、送入导丝后再大胆补麻药，然后再扩皮，置入5F动脉鞘3/4长度（减少痉挛发生率），补硝甘，肝素（这是我们的习惯，用2000u-3000u，先回抽动脉血稀释一倍，推进去一半液体，再抽动脉血稀释，后完全推进去，以减轻肝素对血管的刺激），后静推1%利多2ml。整个介入过程病人感觉很舒适，也没有出现过痉挛现象。学介入从拔鞘做起：可能是高手们都不屑于再谈拔股动脉鞘，从台上下来，只要在科里，我都是主动去拔鞘，谈谈自己的体会：1、先观察患者的生命体征，一般BP要维持在90-100mmhg、HR60/min以上，如果患者的平时基础心率低，至少控制在50/min以上，严密监护下也可以拔鞘。2、备用利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素，加快输液速度（200-250ml/h，对心衰者要控制速度！），摇低床头，让患者躺平，取一个舒适的平卧体位，3分钟监测一次血压。3、局麻：习惯对穿刺内口进行局麻，1%利多沿着鞘管从皮肤一直麻醉到内口周围，以减少拔鞘时对血管的刺激，引起迷走反射。4、开始拔鞘时，先和患者交谈，转移其注意力。习惯左手中指顺着鞘管摸到内口—顺藤摸管，右手抓住鞘管平速拔出。当鞘管离开内口一瞬间，中指才加压按住内口（个人觉得一根中指就够了，呵呵），过早按住内口会造成内膜撕裂。晚点按压喷出来一串血液也不要紧，至多也只吓唬病人。就要让它出点血！呵呵。5、按压内口的力量：感觉开始5min内容易出血，这时可以稍微中指加压，5min后力量不需要太大，也不需要把股动脉给完全压瘪了。6、按压时间：老老实实按压20分钟吧。后绷带卷+弹力绷带加压包扎6h。7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽2-3ml血液看看鞘管里有无血栓形成，一般说来，术中用了肝素，以及术后肝素盐水冲管了，术后6h内鞘管一般不会长血栓。8、遇到血肿的处理：按住内口，尽量把血挤出来，实在是剩一点挤不出来，日后也会慢慢吸收，影响不大。但是如果第二天还是有局部包块，需听诊是否有杂音，最好做个超声检查。如果是假性动脉瘤，再重新挤！至于特殊情况：如穿刺造成动静脉瘘、比较严重的外周血管性疾病，如何拔鞘，还需高手们指点。血管闭合器真是个好东西啊，可明显减轻我们的工作压力。就是有点贵。在台上如何即刻判断造影结果：这是我刚入门时比较挠头的事情，也花了很多心思，看了不少图谱，后来师傅说：回旋支跟着影像增强器走，影像增强器到那里，回旋支就到那里。具体说来，影像增强器到了蜘蛛位，回旋支就跑向屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角。另外，一般前降支近中段都有很多分支，如D1、2，S1、2支等，而回旋支一般只有钝缘支发出（远端或有左室后支、后降支），所以影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支。还有，前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖。有时候D1（或中间支）比前降支还粗，但不管前降支怎么细小，总会有S或D发出吧？！而从D、S上发出的分支就更少了。在我们介入中心见到两例特别有意思的病例，这种病例可能很多人都遇到过，是否真的按照要求去做了呢？该患者曾在外院以急性心肌梗死先后两次行冠状动脉造影，RCA-M完全闭塞并置入支架，后转到我院。在我们行冠状动脉造影时发现LAD和LCX完全闭塞，患者没有胸痛，幸好是我们经验丰富的陈主任，认为如果是急性闭塞患者肯定会出现胸痛，而距离患者上次冠状动脉造影时间不符合慢性完全闭塞病变，另外一种常见的情况就是反复发生的冠状动脉痉挛，术中先后5次给于200ug硝酸甘油冠脉内注射，最后一次造影发现，冠脉管腔形态上完全正常。从这个病例上提醒各位介入专家的是：即使是以AMI来诊行冠状动脉造影不要忘记硝酸甘油的使用，看似是小事，但是确实对医患都是非常重要的，由此可以减少误治的同时，也为患者省去了不必要的费用，也为自己积累经验。我是名研二的学生，我说个压股动脉的事。我们有个女病人LAD近段90%狭窄，搭了个支架。术后盐袋压迫4小时，我去拔股动脉鞘管，结果过去一看病人就傻眼了。这个病人右腿鞘管侧出现了巨大血肿。后来经询问知道是，病人回科里后，没有咨询医生，就擅自将床摇起15到30度左右，并解小便，估计是在这个过程中，右腿关节活动导致出血。由于大血肿在拔鞘管的时候，触摸股动脉穿刺点困难，结果导致拔掉鞘管却始终压不住血管。后来老师亲自上手才最终压迫住。老师告诉我象这种大血肿病人，在寻找内口时，动脉搏动很难摸到，可以左手加力内压寻找鞘管末端，右手将鞘管略微配合拔出来一点再送回去一点，这样可以体会到鞘管的末端位置。另外压迫这样血肿病人的股动脉时，应该摸到位置后，将手往腿内侧压，但手的力道是往外抠住压。因为这样的病人，如果往腿内侧推着压，可能会将股动脉推进骨盆间隙，那样的话是很难压住的。这件事给我感觉收获挺大的。虽然CAG已做了不少例，其中遇上2例室颤至今仍记忆犹新。愿与大家分享。1例是经右桡动脉途径CAG，JR4.0入CB（圆锥支）致CB阻塞时发生室颤；1例是CAGRCA时注入造影剂时间过长、剂量过大导致室颤。幸亏2例抢救都很及时，否则后果不堪设想。昨日和主任做1例CAGRCA时JR4.0超选入CB时（该患者RCA开口距CB开口较短），主任立即叫我撤出导管少许以避免阻塞CB血流而致室颤......所以大家在做RCA时千万不可掉以轻心！动床记住床子跟着机头走，机头就是探测器（影像增强器）影像增强器往哪里去，病人就往哪里去，根据成像原理来动床是根本，水平移动要结合上下移动，才能够让病人的心脏正好经过机头和影像增强器的联线。另外，冠脉造影时造影导管的位置，除了在蜘蛛位时处于屏幕中央以外，其他体位都应该处于屏幕10点到11点的位置，即左上角（左冠造影），这时候导管头部就相当于动床手柄，你想叫导管头部向那个位置移动，动床手柄就向哪个位置移动就可以了。比方说，右肩位造影，机头角度调整好了，透视时你发现导管头部在屏幕中央，导管头部应该向左上角移动，这时候，你就应该移动动床手柄，向左上角方向移动！桡动脉穿刺技巧的小小增补：1）要绝对自信，在桡侧腕屈肌和桡骨之间20mm宽的皮面下，有一根约3mm宽的血管，即使“地毯式轰炸”也能穿到。2）麻药的固定作用，在摸到搏动的内侧2mm左右注射麻药，然后用纱布把皮丘撸平，可以避免桡动脉滑动。3）由于腕部皮面是弧形的，摸到桡动脉走行后，把穿刺点向内侧移动1mm左右有助于一次成功。4）进针要快，退针要慢，进了动脉再退出来，很容易造成血肿。对导管打结的认识我昨日为一例CABG术后的患者作冠脉造影。在作股动脉穿刺时即发现右髂动脉迂曲，但能顺利地完成左、右冠脉造影（JL4、JR4），但在钩左乳内动脉时导管运动反应反常，但因钩桥经验不足一直未及时注意导管打结的可能。最终发现导管打双结，但有惊无险，老板将导管顺利取出，过程：将导管送往近心端，反向旋转解除远心端结，近心端结太死，随后紧慎地从股动脉连鞘撤出。总结经验如下：1．哪些情况有导管打结可能：①相对于股动脉而言，经桡动脉介入导管较易打结，因为桡动脉较细，且桡动脉入路比较迂曲，但操作不当时，经股动脉入路导管也并非不会打结；②血管入路严重弯曲（如本例）、痉挛时，导管易打结；③升主动脉高度扩张时，因为导管易回弹至原塑形，易打结。2．提示导管打结的征象：①从导管走行上讲，导管失去正常的反应性，如需要过度旋转才可见到导管旋转，或操作导管时导管的运动与正常情况差别较大，如本例的经验；②连续监测压力时，压力下降。3．怎样避免导管打结：①对于主动脉较宽者，由于在退出左冠导管后因导管在主动脉内会回弹至原塑形，若盲目撤出导管，导管可能会打结，因此应在透视下撤出导管；②在旋转导管时心中应明白导管已旋转了几圈，切勿一个方向连续旋转，若已连续旋转，应观察压力的变化或透视导管全程，我本人遇到的3例导管打结，均是在导管无明显反应性或反应性比较慢的情况下连续地旋转导管所致，所以不要过度旋转以防止打结，操作应轻柔。4．导管打结怎样处理：本人经验有限，有兴趣的战友可以多传几个病例。之所以讨论这个病例，是因为这个结太凶险，想起来都后怕。如果不能顺利取出，就只有开刀了。换个角度想，从这个病例也学到了很多，例如对于导管旋转到何种程度可能会打结的感性认识，私下里想：并发症或许是进步的阶梯，但代价太高了，做导管还是得靠悟性，每一步操作都应思前想后才是。短小前降支这是今天遇到的一例患者，左冠造影示前降支短小，并不像多数患者那样前降支可走行至心尖部分并或多或少地绕过心尖。起先我以为前降支远段闭塞了，但仔细寻找并未发现闭塞段，左、右冠造影均未见“想象”中的侧枝。上级医生指教：前降支变异。如下图所示。熟悉冠脉解剖是冠脉介入治疗的第一步，牢记各种变异是非常必要的。置疑：此图应该是RAO+CRAN体位，开始以为LM短，但是看到回旋支显影明显比前降支黑，导管伸进左主干比较多，有些超选了，这样造成了LAD造影剂的量有些不足。LCX和LAD均是个弥漫性病变，特别是LAD，从近段开始（D1前）就明显变细了，中段还好一些，远段又明显变细了，加上造影剂的量不足，远段即心尖部的显影可能不是很充分，D1代偿性变粗了，故认为LAD是个弥漫性病变，不是变异。显影不够，慢血流？电影时再踩久一些。术中没有看到心尖部搏动减弱呢？可以再做个左室造影。与上图为同一患者，右冠造影未见至左冠的侧枝。右冠也是个弥漫性病变，后降支远端中断了，不知其他体位有没有看到侧枝呢？三支病变。左锁骨下静脉介入穿刺的个人经验。锁骨下静脉穿刺：摆好体位：导管室护士会训练病人“把头转向右边，把脸贴在床上”，“把左边的肩膀贴在床上”，这样一说，病人一般就明白了；麻药要充分，尤其是锁骨，对疼痛很敏感，需要麻好；穿刺时针的斜面向下，大约45°进针，找锁骨，遇到锁骨回撤针，稍抬高角度，过锁骨；一旦过锁骨，必须把针尾下压，恨不得平着胸廓进针，回抽到有暗红色血液后，送导丝；送导丝的技巧很重要，一定要把导丝的软头的弯朝下，否则导丝很容易到颈部；要在X线指引下确定导丝进入下腔静脉，否则不能证实是在静脉系统——这点很重要，不能简单地根据血液的颜色和压力来判断是静脉还是动脉，因为有些缺氧、酸中毒、心衰等重症患者这些诊断都不可靠！；证实在静脉系统后才能上血管穿刺鞘。如果扎到动脉，说明扎深了，在没有上鞘管时可以拔除穿刺针，压迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以进针浅些（深度和角度都要注意）。颈内静脉穿刺的个人经验。如果患者比较瘦、脖子较长，或者锁骨下静脉穿刺不合适或不顺利的患者我选择颈内静脉穿刺。其实颈内静脉穿刺是很容易穿刺的。1）消毒前要训练病人摆好正确的体位：我一般穿刺右侧颈内静脉，因此训练患者平躺后头朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，几经来回后，就能很好地显示“等腰三角”2）用10ml注射器抽取3-5ml麻药，在三角的中上1/3处45°进针（局部麻醉皮丘）。边进针，边少量麻药（切忌不要多，多了会引起局部