导管相关性血流感染CLABSIs2014版指南

本指南是在2008年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在2014年7月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上，现将主要内容编译如下。指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（TheJointCommission）组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险1.ICU（重症监护病房）患者出现CLABSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。2.非ICU人群：虽然在过去20年，主要关注ICU人群，但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者。3.感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。4.除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性CLABSI的后果1.增加住院时间。2.成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700美元至39000美元不等）。三、发生CLABSI的独立的危险因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.风险增加的相关因素1.1.导管插入术前的长期住院1.2.长时间放置导管1.3.插入位点出现大量微生物定植1.4.导管转换器出现大量微生物定植1.5.颈内静脉插管1.6.成人股动脉插管1.7.中性粒细胞减少症1.8.早产儿（如，孕妇年龄较小）1.9.ICU病人护士比例较小1.10.全胃肠外营养1.11.不合格的导管护理（例如，过多的操作）1.12.输注血液制品（儿童）2.与风险降低的相关因素2.1.女性2.2.抗生素使用2.3.米诺环素-利福平涂层的导管第二部分背景—如何检测CLABSI一、CLABSIs的定义和监测方法1.使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。2.适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及CLABSIs监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络（NHSN）中识别医疗机构相关感染（HAI）”，“设备相关模块，方法学”和“设备相关模块：中央导管相关血流感染（CLABSI）”。二、最近的数据表明，NHSN定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性。此外，NHSN对CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景—如何预防CLABSI一、现有的指南和建议1.目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为基础的指南和/或预防CLABSI的措施。包括以下内容：1.1.医疗机构感染控制措施建议委员会（HICPAC），疾病预防和控制中心1.2.医疗机构促进学会1.3.医疗机构研究和质量评价部门1.4.美国外科协会和临床试验委员会1.5.联合委员会1.6.感染控制和流行病学专业学会1.7.输液护士协会2.本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为2.1.不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）和2.2.可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。二、基础设施的要求如下：1.感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合CLABSI监测定义的患者。2.信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算CVC时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进行验证，误差不大于±5%。3.足够的资源提供适当的教育和培训。4.足够的实验室支持，及时处理标本并报告结果。第四部分预防CLABSI策略的建议CLABSI的预防建议分为（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制CLABSIs时，推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低CLABSI风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低CLABSI风险时，必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力，优先提高预防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（见表1）。表1证据质量等级等级定义I.高级有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小II.中级有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚可能性小III.低级由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持,尚无定论的情形，仅为专家共识下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。（例如，B.2，3，6，7，和C.3）。众多的研究已经证明，在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。对患者进行安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据表明，不是所有的措施都是必需的。在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。一、预防和监测CLABSI的基本做法：对所有急症医院的建议1.插入之前1.1.评估CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入（证据等级：III）。1.2.对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）。⑴.包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI的风险与一般感染的预防策略。⑵.相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防CLABSI基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。⑶.在医疗专业人员进行独立置入CVC前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入CVC的能力。⑷.当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。⑸.进行导管插入的模拟训练。1.3.对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。⑴.氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。⑵.非ICU患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。⑶.2个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于2个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（NICU），洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。基于葡萄糖酸氯己定（CHG）的局部抗菌产品，食品和药物监督管理局（FDA）建议“在小于2个月的婴儿中要小心使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用CHG，但指出：“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。”对于2个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。48小时内极低出生体重儿对CHG的皮肤反应已有相关报道。然而，一项小规模的对至少7日龄儿童的新生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。最近的试验针对体重≥1500g的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC，以及清洗CVC的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡CHG预防2个月以下儿童发生CLABSI潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。2.插入时2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II级）。⑴.坚持无菌操作。①.建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。②.在进行CVC插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。③.上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。2.2.在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。⑴.用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。①.使用手套并不能忽略手部卫生。2.3.在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。⑴.额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现CLABSI的风险。⑵.小儿可以在不进行全麻的情况下进行股静脉置管，而且不增加感染的风险。⑶.不同CVC短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。不同穿刺点的风险和收益必须具体问题（例如，刚刚做过气管造口术的患者，如进行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险）。⑷.不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少CLABSI的风险。①.ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。②.大多数PICC引起的CLABSIs发生在非ICU患者。PICC相关性CLABSI的风险可能在ICU外是不同的。2.4.使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。⑴.全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用方便。2.5.使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。⑴.超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI以及CVC非感染性并发症的发生。2.6.在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。⑴.使用最大限度的消毒隔离防护措施。①.所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。②.病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。⑵.当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。⑶.一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据表明，这种干预可以降低感染的风险。2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。⑴.在导管插入前，使用含有超过0.5%CHG的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。①.要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。3.插入后3.1.确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（证据等级：I）。⑴.观测性研究表明，在ICU护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为1到2。在ICU工作的护士流动性应该降到最低。3.2.在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。⑴.在导管的交换器，无针连接器以及注射端口连接导管前，用洗必泰、70%的酒精冲洗。与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。⑵.为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于5秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。⑶.监测转换器/连接器/端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。3.3.撤去不必要的导管（证据等级：II）⑴.每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。⑵.在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的CVC使用。3.4.对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每5–7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。⑴.在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。⑵.如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。3.5.不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：II）。a.导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。3.6.对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏（证据等级：I）。⑴.Polysporin“三联”软膏（如果可用）或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。如果这些药物与插入的导管材料兼容。①.某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。⑵.莫匹罗星软膏不宜应用