导管相关血流感染的监测与预防-监测数据2013年(李六亿).

导管相关血流感染的监测与预防感染管理-疾病预防控制处李六亿2013年9月主要内容•导管相关血流感染（CRBSI）感染概况•CRBSI的定义•CRBSI的诊断•CRBSI的监测•预防CRBSI的主要措施3CRBSI感染概况•CRBSI主要与CVCs相关•美国，1,500,000中心静脉导管日/年•血流感染（BSI）发生率：5.3例次/1000导管日•BSI例数：80,000例次/年3Americancentersfordiseasecontrolandprevention.Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWR,2002;51/No.RR-104CRBSI带来的严重后果•在美国，每年80,000例•归因死亡率10%-25%•每年由CR-BSI引起的病人死亡在8,000-20,000例•每例感染花费$3,700-29,000•在美国每年花费—$2.9-32亿4Americancentersfordiseasecontrolandprevention.Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWR,2002;51/No.RR-10Darouiche,R.O.NosocomialBSIandSecond-GenerationVascularCathetersinWenzel,RpreventionandControlofNosocomialInfections.4thed.2003.VanGessel,Hetal.MultipleinterventionsassociatedwithlowratesofCVC-associated,bloodstreaminfectionsintheICU.PresentedatARCHI,Brisbane,August2005CRBSI(Catheter-relatedBSI)•留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实存在菌血症或者真菌血症，同时伴有感染症状(例如发热、寒战、低血压等)，除血管内导管外，无其他明确感染灶。并具有下列条件之一：导管相关血流感染的定义－USACDC导管相关血流感染的定义－USACDCCRBSI(Catheter-relatedBSI)•导管半定量细菌培养阳性(＞15CFU/导管片断)，或者定量培养阳性(＞103CFU/导管片断)；•同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致(种属和药敏结果)；•从CVCs、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5∶1；•同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2hr以上。7与CRBSI相关的病原微生物78CRBSI感染来源8•病人皮肤•医务人员的手•导管输液接口污染（长期留置导管）•穿刺部位污染（短期留置导管）•其他位置的感染：泌尿道感染•输注液体污染CRBSI感染来源•植入后一周内：管外细菌移行是主要的CRBSI的发生原因。•植入一周以后：管内细菌移行和生长是导致CRBSI的主要原因常见的导管相关感染•局部感染；•导管相关血流感染（CRBSI）；•栓塞性静脉炎；•心内膜炎；•迁徙性感染灶，如肺脓肿、脑脓肿等。11常见感染类型的诊断①导管细菌定植插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现细菌≥15个或定量培养细菌浓度≥100。12常见感染类型的诊断②局部感染插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物13常见感染类型的诊断③导管相关性血流感染•导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；•血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据。14CRBSI的诊断标准•临床诊断标准–符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。1415CRBSI的诊断标准15导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI•病原学诊断(导管保留)保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间应接近（≤5MIN），各自做好标记。16CRBSI的诊断标准•病原学诊断（不保留导管）16导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。CRBSI的监测•观察CVC局部情况及患者全身病情•及时正确采样与送检•填写医院感染病例登记表及相关表格•积极救治病人•分析感染的原因，采取有针对性的预防与控制措施•总结经验CRBSI感染的采样•标本采集的原则–短期外周导管：采2套外周血做血培养，取导管尖端片断培养。–采用中心静脉导管和输液港：•保留导管，至少取2套血培养。经外周静脉穿刺采血至少1套，另外1套可以从导管中心或输液港隔膜无菌方法采血，2个位置采血时间应接近，并标注采血时间和部位。•拔除可疑导管则采2套外周血做血培养，取导管尖端片段进行培养。CRBSI感染的采样•标本的采集方法–洗手或手消毒，再戴手套。–消毒血标本瓶口塞一遍，待干60秒。–导管尖端标本：消毒导管周围的皮肤，拔出导管，用无菌剪取导管尖端约5cm，置无菌容器中送检。–经留置导管采血：安尔碘消毒，拔去导管盖，消毒针芯。先插入无菌注射器抽吸至少0.5ml-1ml血液弃去，以消除干扰因素及导管末端的污染。另取一支无菌注射器抽血进行血液培养。CRBSI感染的采样•标本的采集方法–外周采血：至少采集2套，用以下方法消毒皮肤：①安尔碘消毒皮肤，作用30秒。②皮肤消毒三步法：先乙醇消毒穿刺部位皮肤，待干30秒；后碘伏消毒穿刺部位2遍，待干30秒；再乙醇脱碘。–使用无菌注射器进行静脉穿刺后,血标本直接注入血培养瓶，勿换针头，轻轻颠倒混匀防血液凝固。–操作后：处理废物，洗手。尽快送检，室温保存。CRBSI感染的采样•采血量及套数–成人采血量：20ml/套，每套应包括一个需氧培养瓶和一个厌氧培养瓶。–婴幼儿采血量：不能超过全血量的1%，通常儿童采血量2ml~5ml,包括一个需氧培养瓶和一个厌氧培养瓶。–一个静脉穿刺点只能采1套血标本，采集第2套血标本应该选择第2个静脉穿刺点。CRBSI感染的采样•注意事项–送检的导管长度一定保持约5cm，不可差距太大，采集时注意无菌操作，避免污染。–样本标注采集时间，及时送检，外周血和导管血时应分别标注，同时送检。–血培养瓶常温保存，切勿冷藏。–预防标本污染：做好手卫生、皮肤消毒、无菌操作。CRBSI的监测•观察CVC局部情况及患者全身病情•及时正确采样与送检•填写医院感染病例登记表及相关表格•积极救治病人•分析感染的原因，采取有针对性的预防与控制措施•总结经验发生CRBSI的危险因素•置管时间•置管部位•置管的条件•导管类型•病人患病的种类和病人的病情•医院规模•病区因素防控CRBSI的主要措施•对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训；•#置管的位置：尽量使用锁骨下静脉部位穿刺；•#选择导管的类型：抗菌导管；•#加强手卫生；•#在留置中心静脉导管的过程中，实施最大限度的无菌屏障：留置导管术时采用大手术铺巾；•#使用2%的洗必泰进行皮肤消毒；预防CRBSI的主要措施•加强对导管相关血流感染的监测；•避免把更换中心静脉导管作为预防感染的措施；•#每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者；•#严格导管局部管理：插管后的护理；•预防性使用抗菌剂/抗菌素封管。干预效果证明：执行循证为基础的CVC-BSI防护措施能够预防感染、挽救生命和节省费用。导管相关血流感染•常见的医院感染•严重危害患者安全•引起医疗费用增加•完全可以预防导管相关血流感染•我们的目标：零风险!零感染!零宽容！