循证医学知识讲座

循证医学概述刘鸣四川大学华西医院神经内科中国循证医学/Cochrane中心二00三年三月内容一、循证医学概念、发展与作用二、循证医学实践方法:临床医疗实践临床研究实践一、循证医学概念、发展与作用(一)循证医学概念EvidenceBasedMedicine(EBM)遵循科学证据的医学提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床研究依据临床专业知识技能、经验、判断病人的选择(病人所关心和期望的)(二)背景1992年加拿大麦克玛斯特大学的DavidSackett及同事正式提出循证医学概念1992年英国牛津的IainChalmers及同事们正式成立了英国Cochrane中心,为循证医学实践提供证据从此循证医学在世界范围迅速兴起临床实践为什么需要循证医学？1.对同一疾病或病情，不同地区和医生采用的方法差异极大，超过能解释的范围美国一个州内，儿童扁桃体切除率8%-70%不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差20倍2.医疗费用的问题：国家、个人均不堪重负3.病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉4.以病人为中心的医疗模式：重新定义疗效循证医学是解决以上问题的一条途径，病人受益循证医学帮助你当好一个临床医生和临床研究人员(三)传统医学和循证医学的差异传统医学循证医学1证据来源动物试验系统全面实验室研究临床研究零散临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4医疗模式疾病/医生为中心病人为中心5判断疗效实验室指标的改变病人最终结局仪器或影像学结果(终点指标)(中间指标)防治性研究的过程动物试验:提出假说，探索性,为进行人体研究提供依据人体研究:观察性研究：提出假说，探索性,为进行试验性研究提供依据小样本试验（RCT)：提出假说,探索性,为进行大样本研究提供证据大样本试验（RCT):结论性临床试验,帮助临床决策多个RCT的系统评价（SR)最佳证据随机对照试验发现:一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚一些长期深信不疑的概念可能是错误的部分实例利多卡因：纠正心梗室性心律失常但增加死亡-阻滞剂：在机理上不如利多卡因，但实际上显著降低心梗的死亡和再发;从慢性心衰的禁忌症到标准治疗维生素E：理论上预防动脉硬化，实际上没有降低血管事件钙拮抗剂：减少脑梗死体积但增加死亡率雷米普利：减少死亡和血管事件但机理尚不明中风病房：减少中风死亡和残废但机理尚不明部分实例心脏保护研究（HPS)：Lancet2002;360:7-222万例有阻塞性血管事件或糖尿病患者其中1万例辛伐他丁40毫克/天，1万例安慰剂疗程5年心梗、脑卒中危险降低1/4（包括胆固醇不高者）肌病发生的危险增加0.01%(万分之一）脑出血未增加PROGRESS:Lancet2001;358:1033-416000例有卒中或TIA病史者，随机对照试验培哚普利4mg/天，吲达帕胺2.5mg/天与安慰剂对照疗程4年卒中复发的危险减少43%（包括无高血压者）抗氧化剂心脏保护研究（HPS)结果：对象：有或无冠心病的阻塞性血管病（包括卒中）患者约2万例药物：VitE600mg/d，VitC250mg/d,胡萝卜素20mg/d,共5年效果：血清VitE增加1倍，VitC增加1/3,胡萝卜素增加1/4未降低心肌梗塞、卒中和其他血管事件不良事件：未增加Lancet2002;360:23-33(四)为什么要开展循证医学?一些有效的疗法长期得不到推广一些无效或有害的疗法却广泛使用高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法医疗服务质量并不令人满意临床医生在循证医学实践中的作用作为研究者:提供高质量的证据作为应用者:使用高质量的证据什么是高质量的证据？(五)治疗证据的质量分级1所有随机对照试验（RCT）的系统评价(Systematicreview或Meta-分析）2单个大样本随机对照试验3对照试验但未随机分组4无对照的系列病例观察5专家意见为什么提倡大样本随机对照试验?疾病谱发生变化恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。——需要大样本RCT(Megatrial)证实为什么要进行系统评价/Meta-分析?大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加方便系统评价(SR)Systematicreview或Meta-分析全面收集全世界所有有关研究将所有的研究结果联合起来分析有条件时进行Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）(六)Cochrane协作网：提供证据Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration)是以已故著名英国流行病学家和内科医生ArchieCochrane命名的一个国际性组织,旨在通过生产、保存、传播和更新医疗保健干预措施效果的系统评价，提供研究证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。Preparing,maintainingandpromotingtheaccessibilityofsystematicreviewsoftheeffectsofhealthcareinterventionsCochrane协作网图标协作网的13个中心/13国家英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰、美国(2)、意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、加拿大Cochrane协作网的发展1992年英国Cochrane中心成立1993年第一届世界Cochrane年会召开,世界Cochrane协作网正式成立1999年13个中心/13个国家(包括中国)50个系统评价专业组：产生证据--系统评价产品：Cochrane图书馆五十个系统评价协作组系统评价的生产单位几乎涵盖临床医学的各个方面(如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、卒中组等)与心血管疾病有关的Cochrane协作组CochraneHeartGroup(心脏病组）：英国布里斯托大学CochraneHypertensionGroup(高血压组）：加拿大温哥华CochranePeripheralVascularDis.Group（周围血管病组）：英国爱丁堡大学与神经疾患有关的协作组织Cochrane痴呆和认知障碍组(英国)Cochrane多发性硬化组(意大利)Cochrane癫痫组(英国)Cochrane神经肌肉疾病组(英国)Cochrane脑卒中组(英国)Cochrane运动疾患组(葡萄牙)Cochrane神经疾患网络(意大利)Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary）Cochrane协作网的产品电子出版物(光盘,互联网),一年四期内容:Cochrane系统评价非CochraneMeta-分析RCTs资料库Cochrane协作网各种信息与循证医学有关的资料库介绍1996年7月在华西医科大学附一院开始筹建1997年7月卫生部批准在华西医大建立中国循证医学中心、中国Cochrane中心1999年3月在国际Cochrane协作网正式注册成为世界上第13个Cochrane中心1999年7月中心主任进入第四届国际Cochrane协作网指导委员会（七）中国循证医学中心、中国Cochrane中心的发展2001年12月中国Cochrane中心香港分中心成立，02年10月中心副主任赴香港揭牌2001年5月卫生部第二届中国循证医学中心指导委员会成立2002年6月循证医学工作获教育部二等奖，成都市一等奖2002年7月批准建立循证医学教育部网上合作研究中心2002年9月教育部批准由中国循证医学中心主编循证医学教科书，在医学生中开必修课任务：研究、培训、推广培训EBM骨干技术人才建立中文临床试验资料库与国际双向交流进行系统评价/卫生技术评价进行临床试验编译出版循证医学的教材、专著、普及读物探索床旁循证治病方法提供证据中国循证医学／Ｃochrane中心地址：成都市国学巷37号四川大学华西医院(原华西医大附一院)信息楼七楼邮编：610041电话:[phone]，传真：[phone]联系人:卫茂玲Email:[e-mail]网址：或：二、循证医学实践临床医疗实践临床研究实践(一)临床医疗实践循证治病的过程：1提出问题：病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2寻找研究依据：Cochrane图书馆,Medline及其他资料库3评价研究依据：结果和结论是否真实可靠？4将研究依据用于具体的病人1、提出问题一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。问题：这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险？中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物中国英国甘油/甘露醇69％1％中药66％0阿斯匹林54％39％钙拮抗剂53％1％低右44％0蛇毒30％0激素19％1％2、寻找科学依据查询临床实践指南查询卫生技术评估报告查阅Cochrane系统评价若无，查阅非Cochrane系统评价/Meta-分析若无，查阅原始研究随机对照试验，特别是大规模的RCT若无，查询对照试验临床研究依据治疗药物中国英国依据依据来源甘油/甘露醇69％1％不充分CochraneLib中药66％0不充分CochraneLib阿斯匹林54％39％充分CochraneLib钙拮抗剂53％1％不充分CochraneLib低右44％0不充分CochraneLib蛇毒30％0不充分CochraneLib3评价证据Cochrane系统评价已经进行其他资料：应用临床流行病学的标准严格评价急性缺血性脑卒中的特异性治疗有证据有效(使用)：常规使用:阿司匹林、等抗血小板治疗（SR）选择性使用:3小时内静脉使用tPA,6小时内前尿激酶动脉溶栓（RCT,SR）有证据害大于利(停止)急性期使用抗凝剂有效或有害的证据均不足(待研究)：溶栓（超过3小时使用tPA，尿激酶）降纤（蛇毒酶制剂）神经保护剂其他“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类有多么无知”卒中：预防更加有效研究证明：卒中是可预防的疾病以二级预防为例：抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷（SR）颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄70%(ECST)降血压：低盐饮食、药物（PROGRESS)戒烟(观察性研究）降脂：他汀类，舒降之等(HPS)雷米普利(HOPE)心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)(SR)从证据到临床决策原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种)系统评价/Meta-分析、HTA临床实践指南(桥梁)医生的临床经验临床决策病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由4、应用于具体的个体化病人要考虑的问题：病人有无不适合使用证据的理由？(反指征)可行性？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？价格承受能力病人的价值观和对疗效的期望怎样？4应用于具体的个体化病人(续)该病人应：长期使用阿司匹林（A)进入卒中病房(A)对症、支持治疗(C)防治并发症(C)开始进行再发卒中的二级预防(A)(二)临床研究实践对尚无答案的临床问题：应进行临床研究、提供证据(高质量)1提供系统评价证据2提供随机对照试验证据3提供中文临床研究证据库4提供临床实践指南国内循证医学发展1循证医学理念的介绍和普及：1996-现在2循证医学方法和技术的培训：1998-现在3纵深发展