小儿扁桃体腺样体切除术后躁动的原因及防治措施

小儿扁桃体腺样体切除术后躁动的原因及防治措施麻醉科刘更夫定义及分级；可能的致病因素；预防和治疗。小儿苏醒期躁动大多数病人麻醉苏醒期分为四个阶段：第四阶段第三阶段第二阶段第一阶段麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复。出现自主呼吸，逐渐能自行调整呼吸频率和幅度。呼吸道反射恢复。清醒。定义全麻病人苏醒期躁动：(EA，emergenceagitation)：表现为兴奋，烦躁和定向障碍并存，出现不恰当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。躁动分级法：1平静睡眠；2清醒，平静；3易怒，易激惹，哭喊；4难以安慰，无法控制的哭闹；5无法安静，迷惑，谵妄。评分为4分或5分的大多需要药物干预。分级小儿扁桃体、腺样体切除术在口腔内操作,手术时间短,咽喉刺激大,术后可有残余出血~误吸~喉痉挛及躁动,而躁动哭闹又增加创面出血的风险，甚至引起窒息。小儿扁桃体腺样体切除手术的特点EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min左右，也有很多在拔管即刻发生。TerriVoepel等统计关于儿童的EA发生时间（多发时间拔管后3-45min；平均14±11min）,成人苏醒期躁动的发生率5.3％，儿童大约12-13％，最高可达67%，尤其在学龄前儿童。小儿扁桃体腺样体切除术后躁动苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解，也有持续超过2天的。引发自身伤害，创面出血。家长极度焦虑。麻醉医生自觉不满意。小儿扁桃体腺样体切除术后躁动快速苏醒麻醉药特性术后疼痛年龄术前焦虑性格辅助的麻醉药物可能的致病因素溶解度较低的吸入麻醉剂(地氟烷及七氟烷)。快速苏醒可能诱发EA，因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境。DavisPJ,etal.Recoverycharacteristicsofdesfluraneversushalothaneformaintenanceofanesthesiainpediatricambulatorypatients.Anesthesiology,1994,80:298-302快速苏醒?ASAIorII,年龄1–5岁；七氟烷诱导后，分别用七氟烷和丙泊酚维持麻醉；七氟烷维持麻醉的术后躁动发生率为38%，而丙泊酚维持麻醉的术后躁动发生率为0，但是在PACU停留时间延长。Uezono,etal.Emergenceagitationaftersevofluraneversuspropofolinpediatricpatients.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速苏醒?比较七氟烷和丙泊酚由于苏醒过快,中枢恢复时间不一,大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放,出现中枢局灶敏化,这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力,在某些有害刺激的作用下,中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动。快速苏醒?EyckemansF.Excitationanddeliriumduringsevofluraneanesthesiainpediatricpatients[J].MinervaAnesthesiol,2002,68:402-405.小儿七氟烷麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率。快速苏醒?延迟苏醒OHAY,etal.Delayedemergenceprocessdoesnotresultinalowerincidenceofemergenceagitationaftersevofluraneanesthesiainchildren.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.大量的研究表明七氟烷麻醉后的快速苏醒会导致苏醒期躁动。七氟烷可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂。快速苏醒无疼痛操作,如MRI、眼部检查在七氟烷全麻后也有苏醒期躁动；相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动。术后疼痛UezonoS,etal.Emergenceagitationaftersevofluraneversuspropofolinpediatricpatients.AnesthAnalg,2000,91:563–566.同样使用七氟烷麻醉,3—5岁的儿童要比6—10岁的儿童出现谵妄的概率更高。3–5岁学龄前小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见(40%vs10%)学龄儿童中无此区别年龄AonoJ,etal.Greaterincidenceofdeliriumduringrecoveryfromsevofluraneanesthesiainpreschoolboys.Anesthesiology,1997,87:1298–300.术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关。患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的EA症状可能性提高10%。术前焦虑KainZN,etal.Preoperativeanxietyandemergencedeliriumandpostoperativemaladaptivebehaviors.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.性格外向型,在术后麻醉苏醒期内严重躁动的发生率明显高于性格内向型。王军,鲁振华.郑斌鹏七氟醚在吸人麻醉中的临床应用[J].临床医学,2008,28(7):105—106.性格东莨菪碱,氟哌利多,苯巴比妥类,氯胺酮,阿托品。KainZNetal.Postoperativebehavioraloutcomesinchildren[J].Anesthesiology.1999,90(3):758—765.辅助的麻醉药低氧血症；肌松残余；代谢异常；神经系统相关因素。其他原因重视术前访视与沟通预防和治疗术中静脉注射芬太尼2.5μg/kg可降低七氟烷全麻引起的术后躁动,但是引起术后呼吸抑制等并发症比较多见。CohenITetal.Theeffectoffentanylontheemergencecharacteristicsafterdesfluraneorsevofluraneanesthesiainchildren.AnesthAnalg.2002May;94(5):1178-81Welbom等报道静脉注射芬太尼l一2μg/kg可以用来治疗全麻后躁动。芬太尼诱导后静脉注射阿芬太尼10μg/kg或20μg/kg与对照组比较，均可降低七氟烷全麻引起的术后躁动。KimJY,etal.Post-inductionalfentanilreducessevoflurane-associatedemergenceagitationchildrenundergoinganadenoidectomy.ActaAnaes-thesiolScand.2009;53:678–681.阿芬太尼Fan等研究七氟烷麻醉后行门诊手术的小儿,发现在手术结束前静脉注射曲马多1mg/kg能有效降低术后疼痛和术后躁动的发生率或减轻躁动的程度.王瑾等选择80例3—9岁七氟烷麻醉后行扁桃体切除术的儿童,分别在麻醉诱导后静脉注射曲马多2mg/kg和生理盐水,结果发现学龄儿童苏醒期呛咳、躁动发生率明显下降。曲马多Hallen等选择60例3—8岁在门诊手术的小儿,术前口服咪哒唑仑,七氟烷或氟烷维持麻醉,术后躁动5min者静脉注射丙泊酚1.0mg/kg,结果所有患儿都能在用药后5min内安静下来,无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。但是也有学者持不同意见,认为丙泊酚并不能减少术后躁动的发生率。丙泊酚用于预防小儿术后躁动的研究很多很多；经鼻腔黏膜给药0.5-1ug/kg；口服2.5-4ug/kg,通常需要在诱导前的半小时到一小时给予；静脉注射是最方便的途径。剂量从0.25-2ug/kg不等。右旋美托咪定右美在地氟烷麻醉中用于小儿预防扁桃体腺样体术后EA的半数有效量即ED50为0.25ug/kg,95％有效量即ED95为0.38ug/kg.KimHSetal.Appropriatedoseofdexmedetomidineforthepreventionofemergenceagitationafterdesfluraneanesthesiafortonsillectomyoradenoidectomyinchildren:upanddownsequentialallocation.BMCAnesthesiol.2015May27;15:79.右美托咪定有研究表明手术结束前10分钟给予0.15mg/kg的氯胺酮和0.3ug/kg的右旋美托咪定可以减轻七氟烷麻醉的扁桃体和腺样体切除术后的躁动。SallyM.etalTheeffectofKETODEXontheincidenceandseverityofemergenceagitationinchildrenundergoingadenotonsillectomyusingsevofluranebased-anesthesiaIntJPediatrOtorhinolaryngol.2015May;79(5):671-6.联合用药小儿扁桃体腺样体切除术，苏醒期躁动发生率较高。其原因包括：快速苏醒、麻醉药特性、术后疼痛、年龄、术前焦虑、性格、辅助的麻醉药物。常用的预防和治疗方法：丙泊酚、氯胺酮、阿片类药物、右美托咪啶及针灸疗法。总结缺乏清晰的定义。缺少标准化的评估方法。难以区分苏醒期躁动和疼痛。全麻药的中枢作用机制不明。目前存在的问题谢谢