小儿流感的诊断与治疗-2016.

妇儿中心小儿流感的诊断与治疗李淑华妇儿中心纲要流感的诊断与防治43流感临床症状2流感的传染与易感性1流感与流感病毒妇儿中心呼吸道病毒的分类呼吸道病毒包括：正粘病毒科流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、风疹病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼肠病毒妇儿中心流行性感冒（Influenza）“流行性感冒”（Influenza）是英国人johnhuzxam在1743年创造的字，他依据意大利语中用来描述这个疾病起源的片语“uninfuenzadifreddo”，即“寒冷的影响”。它主要发生在深秋、冬天和早春季节。每年都有数以百万计的人群受到感染。妇儿中心杀人病毒1918年至1920年，世界上发生了历史上著名的严重流感大流行--“西班牙流感”开始于美国堪萨斯-芬斯顿兵营，广泛波及世界各地，几年内共出现了三次流行高潮在全球范围内造成了2000万-4000万人死亡，大大多于第一次世界大战所致的死亡人数（850万人）使第一次世界大战提前结束？–德国基尔水兵起义？禽流感？妇儿中心1918-1919西班牙流感妇儿中心流感--史记西班牙流感亚洲流感俄罗斯流感香港流感我国是流感的多发地，每年流感发病数估计可达上千万人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首发于我国。1997年在中国香港特别行政区人群中发现禽流感H5N1感染病例。1988年以来，世界卫生组织每年公布的流感疫苗病毒株约一半来自中国。中国已成为世界流感监测的前哨。妇儿中心流行性感冒病毒（influenzavirus）流行性感冒病毒，简称流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和动物流感甲型流感病毒是反复流行最为频繁和引起流感全球流行的重要病原体。妇儿中心HA和NA这两种糖蛋白均为抗病毒治疗的作用靶点是一种属于正粘病毒科的RNA病毒目前已知的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型流感病毒的结构图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋即为构成病毒基因组的病毒RNA。血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)是两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒表面。血凝素神经氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位点1.血凝素(HA)：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程2.神经氨酸酶(NA)：使新生成的病毒离开宿主细胞流感病毒妇儿中心流感病毒的内部结构核衣壳病毒分片段的RNA，结合有核蛋白（NP）以及与复制和转录有关的三种依赖RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋对称。基质蛋白（M蛋白）覆盖在核衣壳外面，M蛋白抗原性稳定，也具有型特异性。M1(增加包膜厚度)M2(辅助HA2释放核衣壳)外膜来自宿主细胞的脂质双层膜。妇儿中心流感病毒的分型与抗原变异分型据RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根据HA和NA抗原性不同，再区分为若干亚型（H1~H15、N1~N9）乙型、丙型至今未发现亚型命名：型别/宿主/分离地点/病毒株/序号/分离年代(HA与NA亚型号)（A/HongKong/1/68(H3N2))妇儿中心妇儿中心妇儿中心流感病毒的复制病毒侵入遗传物质的释放病毒的复制与病毒蛋白的合成病毒的装配出芽妇儿中心流感病毒复制过程示意图妇儿中心人群的易感性病毒的变异性妇儿中心流感病毒的高度传染性健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%妇儿中心流感病毒的变异抗原漂移（antigenicdrift）抗原转变（antigenicshift）编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大甲型最易——HA和NA的变异量变——10年发生一次大流行；质变——30-40年发生一次大流行妇儿中心起病急骤全身中毒症状明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等鼻塞鼻涕等呼吸道症状较轻传染性强年老、体弱、婴幼儿易并发肺炎发热3～5日后消退，但患者仍感乏力胸部不适常见流感表现妇儿中心中枢神经系统-头痛胃部-呕吐呼吸系统-咳嗽全身性症状-发热（通常为高热）、寒颤关节-疼痛鼻咽部—流涕或鼻塞—咽喉痛—疼痛肌肉-（极度）疲乏这些症状与病毒复制高峰有关。流感症状妇儿中心常见症状发热(upto39)畏寒肌肉酸痛出汗咳嗽鼻塞咽痛头痛厌食乏力妇儿中心ILI什么是ILI？InfluenzaLikeIllness,流感样疾病ILI的主要症状特点？急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等症状。WHO的标准：必须有发热（口表37.8C）、咳嗽、喉咙痛，同时缺乏其它实验室诊断依据。KAFitzner,HKMJ1999;5:87-94妇儿中心流感病毒是ILI主要病原体流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流感病毒引起的流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占80%段佩若中华传染病杂志2001；19(5)：304-30567%14.7%2.9%11.8%2.9%0.0%流感病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒2副流感病毒1,3腺病毒未检出80%14%3%3%0%流感病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒2副流感病毒1,3腺病毒妇儿中心流感的临床诊断应避免-对流行病学史的误解流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或CDC报告实验室病毒培养媒体报道*流行病学史是指？*〈中华结核和呼吸杂志〉2002年2期66-68妇儿中心流感临床诊断简单易行-中国国家和学会标准流感疑似病例拟诊依据：《流行性感冒临床诊断和治疗指南》**〈中华结核和呼吸杂志〉2002年2期66-68中华医学会呼吸病分会医院门、急诊上呼吸道感染病人增多典型的流感临床症状妇儿中心及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要监测检查临床诊断•了解当地的流感爆发情况•病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高•可从鼻或咽拭子中分离出流感病毒•目前尚无易于应用的诊断性检查手段•现有检查方法的准确性并不可靠•实用性不强•根据患者所表现的临床症状，比较容易正确诊断流感•迅速出现的发热、疼痛感、寒战、乏力流行性感冒的诊断妇儿中心微生物学检查病毒分离取患者咽漱液或鼻咽拭，接种鸡胚或培养细胞血清学诊断血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验、酶免疫测定抗原检测直接从病人呼吸道分泌物、脱落细胞中检测抗原分型鉴定核酸杂交、PCR、序列分析妇儿中心流行性感冒一、疑似病例：1·近期本地或邻近地区“上感”病人明显增多。2.出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状并伴有呼吸道卡他症状。3.出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他症状。4.流感流行期“上感”患者。符合上述1、2项或1、3项或4项者，为疑似病例流感临床诊断简单易行—法律依据《中华人民共和国传染病防治法》《传染病诊断标准》妇儿中心特别提醒流感病毒是儿科急性呼吸道感染的常见的病原每年冬春季儿科门诊发热患儿的突然增加往往是流感流行的信号。妇儿中心儿童有高风险据报道儿童每年流感发生率是成人1.5-3倍一个社区发生流感流行时学龄前儿童的感染率超过40%学龄儿童的感染率超过30%。妇儿中心针对流感病毒的治疗妇儿中心•M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中不存在）•活性效谱范围有限•对于乙型流感无效•耐药性产生迅速（发生率70%）•副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）M2离子通道抑制剂（金刚烷胺、金刚乙胺）获准使用的神经氨酸酶抑制剂•口服（胶囊）•获准应用于≥1岁患者的流感治疗和13岁人群的流感预防达菲（奥司他韦）•无口服剂型——吸入给药（口服生物利用度低）•不推荐用于5岁儿童的流感治疗•扎那米韦的作用严格局限于局部（全身吸收效果差）•由于采用吸入给药的方式，因而即使在无呼吸道病史的患者中也有发生支气管痉挛的潜在风险瑞乐沙（扎那米韦）可供选择的治疗药物及其作用位点病毒上的作用位点神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶M2离子通道抑制剂M2蛋白离子通道OTC类药物无妇儿中心推荐使用考虑使用①凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危凶素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病〉48h病情没有改善和48h后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者②实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。②临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续〉48h的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价治疗药物①神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性，治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48h内早期使用②M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用中国流行性感冒诊断与治疗指南（2011版）国际呼吸杂志，2011，31卫生部医政司妇儿中心治疗神经氨酸酶抑制剂应用奥司他韦后的电镜照片病毒粘附在宿主细胞表面并相互聚集，继而死亡呼吸道上皮细胞妇儿中心针对流感病毒的治疗：抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦；奥司他韦治疗疗程需足量：5天。妇儿中心剂量成人及青少年成人及13岁以上青少年的推荐口服剂量为75mgbid，共持续5天。儿科患者1岁以上儿童的给药剂量建议遵循右图的体重-剂量表体重推荐剂量（持续5天）≤15kg30mg，bid＞15-23kg45mg，bid＞23-40kg60mg，bid＞40kg75mg，bid用于成人和1岁儿童甲型及乙型流感的治疗用于成人和≥13岁青少年甲型及乙型流感的预防1岁以内婴儿用药剂量6~11月25mg,bid3~5月20mg,bid3月12mg,bid妇儿中心妇儿中心门诊CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司他韦≥5岁儿童阿莫西林；当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素；或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.当门诊CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗2011年美国IDSA儿童CAP指南妇儿中心住院CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎完全接种Hib和SP疫苗；当地SP对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用未完全接种HibSP疫苗；SP对青霉素耐药率高头孢曲松或头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，应加万古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如怀疑CA-MRSA，+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；成熟期的儿