小儿脑瘫住院记录

牡丹江医学院红旗医院小儿脑瘫住院记录（一）住院病案号：姓名：性别男女入院时间年月22日出生年月日病史采集日年月日年龄岁月供史者与患者关系供史者签字个人史出生史第胎第产；出生体重2.9kg；孕39周产；多胎（）；臀位产足位产产钳分娩剖宫产胎头吸引分娩；第二产程30h、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。发育史竖颈个月，俯卧抬头位个月，独坐个月，腹爬个月，四爬个月，扶站个月，独站个月，侧方行走个月，独走个月，笑出声个月，无意识“ba”“ma”音个月，发单字个月。喂养史母乳喂养人工喂养混合喂养添加辅食时间：个月预防接种水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗卡介苗其他（）既往史高危因素母亲方面：高龄（岁）、低龄（岁）初产；母孕期疾病（）；母孕期用药，药品名称：（）；接受X线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：名称（）；营养不良；贫血。新生儿方面：生后窒息分钟；Apgar评分分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸迁延日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（）惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。既往病史中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（）遗传病史父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无早期症状新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；3个月后手仍紧握；4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6个月后在扶持立位上尖足。医疗表格统一编号5-06-0120025431李博妍20147现病史：患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅CT提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT，提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。末平末末2013122420147227：李春才：父女主诉：翻身，独坐延迟约三个月。11580001464叶酸2014牡丹江医学院红旗医院小儿脑瘫住院记录（二）体格检查一般情况：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；体重Kg；身长cm；头围cm。精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语皮肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。头部：头颅：前颅：已闭闭合时间个月，未闭cm²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；高腭弓：有无颈部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；甲状腺肿大：有无。胸部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。腹部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无肝脏：右肋弓下cm；质地：软硬结节有无；压痛：有无脾脏：左肋弓下cm；质地：软硬结节有无；压痛：有无脊柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无骨盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右四肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右肘关节屈曲挛缩：有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。下肢：见姿势与运动评价四肢不随意运动：有无；手足震颤：有无。肢体形态测量：长度：对称部位左右：相等不相等（部位：左：cm右：cm）周径：对称部位左右：相等不相等（部位：左：cm右：cm）肛门与外阴：正常异常未查医疗表格统一编号5-06-02姓名：李博妍住院病案号：2002543136.5128259655040牡丹江医学院红旗医院小儿脑瘫住院记录（三）姓名：住院病案号：神经反射检查项目反应项目反应左右左右浅反射腹壁反射＋±－＋±矫正反射迷路性矫正反应＋－＋－视觉性矫正反应＋－＋－提睾反射＋±－＋±－颈矫正反应＋－＋－躯干颈矫正反应＋－＋－深反射肱二头肌反射＋±－＋±－两栖类反应＋－＋－肱三头肌反射＋±－＋±－膝腱反射＋±－＋±－保护性伸展降落伞反应＋－＋－跟腱反射＋±－＋±－坐位前方＋－＋－左方＋－＋－原始反射侧弯反射＋－＋－手握持反射＋－＋－右方＋－＋－耻骨上伸展反射＋－＋－后方＋－＋－交叉伸展反射＋－＋－平衡反射仰卧位倾斜反应＋－＋－MORO反射＋－＋－俯卧位倾斜反应＋－＋－足握持反射＋－＋－坐位倾斜反应＋－＋－掌颌反射＋－＋－四点位倾斜反应＋－＋－ATNR反射＋－立位跨步倾斜反应＋－＋－STNR反射＋－跳跃平衡反应＋－＋－TLR反射＋－北区反应＋－＋－病理反射Babinski征＋－＋－闭目难立征有无有无Hoffman征＋－＋－指鼻试验不佳佳不佳佳踝阵挛＋－＋－轮提动作实验不佳佳不佳佳意向性震颤有无有无髌阵挛＋－＋－跟膝胫试验不佳佳不佳佳医疗表格统一编号5-06-03李博妍20025431牡丹江医学院红旗医院小儿脑瘫住院记录（四）辅助检查病历小结医师（签名）医师（签名）年月日年月日医疗表格统一编号5-06-04姓名：李博妍住院病案号：20025431头颅CT示：大脑轻度萎缩。动态脑电图示：正常婴儿脑电。临床确定诊断：1发育迟缓20147222014722患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅CT提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT，提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。临床初步诊断：1发育迟缓