小儿超高热诊断和处理

儿科超高热的诊断及处理刘发热是儿科的常见病，多发病，可能是因为儿科医生对发热、甚至高热病人看得太多了，以至于对儿科的超高热（Hyperpyrexia）也不引起应有的重视，其实儿科的超高热是儿科的急危重的情况之一。是需要临床医生及时、积极地抢救，否则常常会引起严重后果对机体的危害:不论何种原因引起的超高热，对机体细胞膜和细胞内结构都有直接损害作用。体温高于41．1℃时线粒体的氧化磷酸化及能量代谢发生障碍，体温42～43℃持续数分钟以上均可引起全身各种细胞不可逆的损坏，脑、肝、心、肾的变化最为突出，如持续2h以上不易恢复，如不死亡者，也可能发生言语意识障碍等后遗症。甚至在昏迷后几小时内导致死亡。据文献报道，儿童超高热的病死率为10%至29%，而且随体温的增加，病死率会明显增加，如体温达42℃至44℃，则死亡率可达60%至70%，即使抢救成功，病人存活，但往往会引起不可逆的脑部损害，而引起严重的后遗症，给病人、家庭及社会带来巨大损失。因此，我今天来讲儿童超高热的诊断处理，目的就是要引起我们广大儿科医生及护士对儿科超高热的重视。儿科超高热患病率国内未见报。国外有报道，儿科超高热的患病率从0.02‰~0.4‰，有一组数据：130828例病人中发现超高热患者103例，患病率为0.7‰，另外有报道，由麻醉药引起的恶性高热的发病率0.06‰~0.02‰，而且这种恶性高热，事先无法预见。McCarthg报道2l万例小儿急诊中发现超高热100例占0.448‰。儿科超高热的病因1、细菌感染2、病毒感染3、麻醉药引起恶性高热4、中毒（药物中毒）5、中暑6、变态反应7、手术创伤儿科超高热的诊断国内《诸福棠实用儿科学》诊断超高热体温T≥41℃，可诊断为超高热；国外文献报道T≥106℉（41.1℃），可诊断为超高热。儿科超高热的治疗超高热可发生突然死亡，就要求确立诊断之后，采用积极有效、迅速准确的治疗措施。首先能否将患者的体温降至38.5℃是关系到治疗成败的关键问题。物理降温(1)酒精擦浴：用30％～50％的酒精反复擦拭大动脉经过处。促进周身皮肤血管扩张加速散热。(2)冰敷：用冰水袋置颈部两侧，两腋下及腹股沟等大血管行经部位。但要交叉间歇进行并按摩局部以防冻伤。用冰帽、冰枕能减轻脑水肿，减慢或制止脑细胞的损害及控制脑细胞损害而产生的反应性高热。物理降温(3)浸浴：对超高热伴有四肢厥冷者，可用温水浴或用40～45℃温酒精浴。(4)冰盐水灌洗胃，4℃的生理盐水250mL注入胃内，5min后抽出，反复进行。有学者证实注完500至1000mI可使体温下降0.5℃。物理降温(5)冰水灌肠：冰水加食盐配成1％溶液灌肠，保留l0～20min排出，反复进行。(6)冰化输液：用4℃的5％葡萄糖生理盐水注射液静滴或用4℃冷甘露醇溶液静滴，对顽固性超高热见效快，一般2至3次体温可降至38.5℃。(7)降温毯。药物降温(1)解热药：阿司匹林较安全而有效，此外安乃近、消炎痛、扑热息痛等药可选用，但用量不宜过大，以免引起大汗促使低血容量性休克的发生。(2)安眠药物：冬眠灵，肌注或加5％葡萄糖生理盐水静滴，如体温下降2h时后重复给药，冬眠灵可抑制下丘脑体温调节中枢，使周围血管扩张，加速散热作用，降低机体代谢率和细胞的耗氧量。如出现超高热危象，可用冬眠疗法.药物降温(3)硝普钠(亚硝基铁氧化钠)能扩张外周血管，对顽固性超高热效果好，开始0.2ug／(kg·min)，用5％的葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔5min，可每分钟增加0.1-0.2ug／kg，直到获得疗效或血压有所降低，最大剂量不得超过45ug／(kg·min)，用药时注意观察血压。如血压下降，应减慢滴速。如血压低则立即停药，并给新福林0.1ug／kg静注。药物降温-激素激素有“四抗”作用，可减轻脑水肿，抑制炎症及免疫反应等作用，各种超高热均可应用。常用中等剂量地塞米松或氢化病因治疗：感染者给予首选足量的抗生素与降温治疗同时进行，输液反应所致高热者应立即停止输液。国外文献报道，遇到儿科超高热病例时，如没有明确的病原报告则全部使用抗对症治疗：(1)给氧气吸入，减轻缺氧损害.(2)对昏迷者进行气管插管或取左侧卧位，保持呼吸道通畅.(3)纠正水电解质和酸碱的紊乱.(4)积极防治脑水肿.(5)对心衰、呼衰、休克等并发症要及时处理。病例1患儿系2岁男孩，因“发热二天伴轻咳”而就诊，当时测体温41.2℃，患儿有寒战，但无呕吐、腹泻，查体神清、精神萎，热性面容，反应尚可，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大充血，无脓性分泌物，心肺听诊（—），腹软，余（—），颈软，NS（—），实验室检查：血常规白细胞9.0×109/L,中性细胞0.55，淋巴细胞0.45，血色素129/L，血小板156×109/L，C反应蛋白38mg/L，当时诊断“上感”而给予抗炎补液，退热等处理但患儿体温下降不明显，并在输液中出现“双眼上翻凝视”，口唇紫，呼之不应，但无明显四肢强直性抽动，持续2~3分钟，注意：这已是超高热危象，但仍未引起医生的重视。测体温为41.6℃，立即移送抢救室再次给予复方氨基比林退热及10%水合氯醛灌肠止痉处理，后立即收住院，患儿入院后给予抗病毒、补液、抗炎脱水等治疗，患儿虽体温下降，但病情急转而下，于入院后八小时再次抽搐、神志不清，昏迷，虽经积极抢救，终因病情危重而抢救无效死亡。病例2患儿系3岁男孩，因“发热伴呕吐腹泻一天”就诊，当时患儿无咳嗽、无惊厥，查体：神清，精神尚好，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽红，心肺听诊（—），腹平软，肝脾肋下未触及，颈软，NS（—），实验室检查：血WBC8.34*109/L，N0.83，L0.1，Hb112/L，血CRP7mg/L，考虑“上呼吸道感染（胃肠型）”，给予“二叶芬”抗炎治疗及补液止泻等处理患儿病情未缓解，并于当天晚上出现烦躁不安，高热不退，但无呕吐、无抽搐，于晚上十点左右再次就诊。PE：T：41℃，R：40次/分，P：150次/分，热性病容，神：40次/分，P：150次/分，热性病容，神清，精神萎，咽红，心肺（—），腹平软，肝脾不大，NS（—），考虑“上感，超高热”，立即给予安乃近0.12肌注，琥氢70mg静滴及补液等处理，半小时后患儿出汗，体温下降至38.9℃左右，二小时后患儿体温降至38℃（肛表），因家属拒绝住院和留观而回家，第二天患儿体温未再次上升，二天后复诊，病情明显好转，体温正常。好转，体温正常。