气管镜诊疗镇静麻醉专家共识2014

气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）新疆生产建设兵团医院呼吸与危重症医学科马群宝一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义气管镜检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对气管镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心、呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为气管镜医师创造更良好的诊疗条件。无痛支气管镜的必要性人性化的需要：提高患者舒适度，缓解焦虑，遗忘不良记忆；减少并发症：避免过度应激所致的并发症；操作需要：使检查在患者不动状态下进行（主动配合，药物制动）；扩展适应症：软镜、硬镜“无痛”气管镜的目的无应激freestress微创手术、介入治疗追求四无无痛freepain无风险freerisk无后遗症freeresiduals困难所在麻醉科医师与内镜检查医师共抢气道；尚无一种能够兼顾患者安全、舒适和内镜医师操作方便两方面的用药方案，用药量难以控制，用药量少不能满足制动、舒适的要求，用药量过大则潜在呼吸抑制甚至停止的危险；一旦发生问题比较严重（支气管痉挛、通气障碍所致的低氧血症可直接威胁患者的生命）。二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件（一）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件：1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测没备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，应配备压缩空气装置或呼吸机。3、具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。4、气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设务（如心脏除颤仪），以及常用急救药品（如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳络酮）等。（二）人员配备与职责气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师负责实施。应根据气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质，合理配备麻醉医师人数。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师，指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1：2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全。三、气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证1、所有因诊疗需要并愿意按受气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。2、对气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者。3、操作时间较长，操作复杂的气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。4、一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者。5、处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下较施。（二）禁忌证1、有常规气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。2、ASAⅤ级的患者。3、未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。4、明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L。5、饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。6、无陪同或监护人者。7、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。（三）相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下施实镇静：1、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。2、严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。4、对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉可产生产不同的镇静深度或麻醉。五、气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程（一）镇静/麻醉前访视与评估：包括下列内容：1、麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮顺、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的影响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。应常规行血常规、血生化检查（肝功能及电解质）；若无出血风险倾血，不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。2、患者知情同意应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签暑麻醉行情同意书。（二）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备1、气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通气管镜术前准备基本相同。2、一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃光潴留，应适当延长禁食和禁水时间。3、患者如有活动义齿，应于检查前取下。4、当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与气管镜医师充分沟通。5、术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。6、特殊患者的术前准备（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1＜40%预计值或SpO2＜93%，应测定动脉血气。（2）哮喘患者应在气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况快定是否预防性使用支气管舒张剂。（3）有出血风险的患者，即使只进行普通气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值（INR）≤1.5。（三）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施首先应建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连续监护设备，记录患者生命体征并持续吸氧。根据气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案。可采用下述不同的镇静或麻醉方法。1、表面麻醉良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时，其总量应小于8.2mg/kg。2、轻中度镇静表面麻醉虽可降低气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受力较好且操作简单的气管镜诊疗。咪达唑仑可用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为（0.03～0.05）mg/kg，于操作开始前（5～10）min给药，注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作（30～40）min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时，宜分次给予芬太尼1～2μg/kg，可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师，需经过麻醉药品培训与考核。3、深度镇静或静脉麻醉在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上，可在10～15min内静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg，随后以0.2～0.8μg/(kg·h)维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼，舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。咪达唑仑或丙泊酚也可用于气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉，建议联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太差尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度。成人患者咪达唑仑的用量多在1～3mg，或在1～5min内静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg，维持剂量为1.5～4.5mg/(kg·h)，随后逐渐调整剂量至0.25μg/(kg·h)。也可单次注射芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg复合丙泊酚靶输注（效应室浓度：3～5μg/ml）；或选择丙泊酚（效应室浓度：3～5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5～3μg/ml）双靶控输注，一般要求靶控输注启始浓度较高，随后逐渐降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始气管镜检查，并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg。右美托咪定联合麻醉性镇痛药可引起心动过缓甚至心搏骤停，尤其是在置入气管镜时，应密切监测并及时处理。咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制，以及内镜操作性质作适当调整，并密切监护呼吸等生命体征。4、硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如气管管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。全身麻醉的实施与通气和维持应根据气管镜诊疗操作性质与要求、气管镜室内麻醉设备配置以及麻醉医师的经验与水平，选择合适的麻醉方法、气道管理工具如喉罩、抗激光气管导管等以及恰当的通气方式。因麻醉医师与内镜操