心律失常教案-张秩源

课程：心律失常授课教师：张秩源教案概要课程名称：内科学教案编号：编写时间：南华大学附属第二医院制授课题目（章、节）心律失常学时数4学时教师姓名张秩源专业职称医师教材版本内科学第六版授课对象（年级、专业）急诊科医师授课时间教学目的与要求（一）掌握：心律失常的分类；掌握心房颤动的病因，临床表现与治疗；掌握室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施；掌握Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则。（二）熟悉：心脏传导系统的解剖结构及心律失常的常用的诊断手段，熟悉房性早搏、交界性早搏、室性早搏、心房扑动，病态窦房结综合征的诊断与治疗。（三）了解：心律失常的发生机制，预激综合征的病因，心电图表现及治疗。教学重点重点讲解心律失常的分类；掌握心房颤动的病因，临床表现与治疗；室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施；Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则；常用抗心律失常代表药物的适应征，不良反应。教学难点心房颤动的治疗、室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施、Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则。课时分配心律失常的分类（5分钟）；心房颤动的病因（5分钟），临床表现（2分钟）与治疗（15分钟）；心律失常的发生机制（5分钟），心脏传导系统的解剖结构及心律失常的常用的诊断手段（8分钟），房性早搏（5分钟）、交界性早搏（5分钟）、室性早搏（5分钟）、心房扑动（5分钟）：室上性心动过速与室性心动过速的鉴别（30分钟）及其不同的治疗措施（10分钟）：Ⅰ-Ⅲ°房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征（35分钟）及治疗原则（5分钟）；常用抗心律失常代表药物的适应征，不良反应（20分钟）：外语关键词cardiacarrhythmia；AtrialFibrillation；ParoxysmalsuperventricularTachycardia；VentriculerTachycardia；AtrioventricularBlock；IntraventricularBlock参考资料《内科学》，第六版，人民卫生出版社；《心脏病学》，第五版，Braunwald主编，陈灏珠主译；辅助教学工具多媒体（√）模型（）标本（）实物（）录像（）备注：心律失常（cardiacarrhythmia）（一）概论心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。心脏起源传导系统：心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（多媒体展示心脏传导系统示意图）。（二）心律失常的分类（按病理生理分类）一、冲动起源异常所致的心律失常1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。2、异位心律A、被动性异位心律①逸搏（房性房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。B、主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。二、冲动传导异常所致的心律失常1、生理性：干扰及房室分离。2、病理性：窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。3、房室间传导途径异常：预激综合征。（三）心律失常的发生的机理一、快速性心律失常发生机理冲动传导异常－－折返、自律性增高、触发活动（triggeredactivity）二、缓慢性心律失常发生机理1、窦房结自律性受损如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。2、传导阻滞①窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。②房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，病理性常见于风湿性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等，生理性多系迷走神经兴奋性过高。按程度不同，房室传导阻滞分为三度。（四）快速性心律失常快速性心律失常包括过早搏动，阵发性心动过速（室上性、室性），扑动与颤动（房性、室性）。一、过早搏动（Prematurebeat）过早搏动简称早搏、系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区）提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩，可发生于正常人，如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动。及发热等均可诱发。常见于多种心脏病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲状腺功能亢进性心脏病等病人，洋地黄类药物，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引起。临床表现1、症状早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。2、体征体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。房性早搏的心音和基本心律类似。房性早搏的第一心音多增强或减轻，第二心音可听不到，早搏引起的桡动脉搏动较弱或扪不到，形成漏脉，这是心室充盈和搏血量少的结果。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏插入在两个基本心搏之间，称插入性早搏，听诊可为连接三次较基本心搏为快的心搏。3、心电图特点可分为房性房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。（多媒体所展示心电图来讲解）4、临床意义早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义。频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏，发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理：①频发（＞6次/分或30次／小时），持续呈联律的，连续发生2－3次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；QRS波群畸形显著或时限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。③洋地黄或锑剂中毒。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁晕厥、QT时间延长综合征。⑦体外循环术后24小时内。5、治疗治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。但室早和心性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。二、心房扑动与心房颤动（AtrialFlutterandAtrialFibrillation）心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250－350次／分，心房收缩快而协调为心房扑动。若频率＞350次／分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。1、病因：心房扑动与颤动的病因基本相同，高血压是房颤发生的肯定病因，其次为冠心病（左室舒张功能减退后，左房压力升高，扩张，纤维化），风心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等，特发性房颤约占25~30%，其原因不明，不伴明显器质性心脏病。2、发病机理：主要是折返激动及异位起搏点自律性增高，而以多发性折返或微型折返激动学说较为合理。3、临床表现：对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著。心室率较接近正常对循环功能影响较小，症状亦较轻。快速心房颤动，左房压与肺静脉压急剧升高时可引起急性肺水肿。心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞。心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3:1或6:1等。则心室律规则。4、心电图（1）心房扑动①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250－350次。②最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟70－80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。③QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。（2）心房颤动①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。5、治疗心房扑动与心房颤动，除针对病因和诱因治疗,应注意心室率的控制，异位心律的转复以及复发的预防。（1）心房扑动发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰静脉注射，使心室率控制在每分钟100次以下，若心房扑动持续，宜考虑同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复率成功率达95％以上，而且所需电能量较小，较使用奎尼丁安全，有条件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。（2）心房颤动三个主要目标：复律并维持窦律、控制心室律、预防血栓栓塞。心房颤动复律（药物或电）适应征：a、急性AF；b、急性自限性病因所致AF；c、控制心室率后症状仍十分明显，维持窦律可能较大者；d、反复栓塞，但拒绝抗凝或抗凝禁忌。影响转复或难以维持窦律的因素：a、LAD50mm；b、持续t1年；c、有严重左心衰；d、SAN病变；e、高龄；f、加重或引发AF因素持续存在；g、多种药物治疗无效者。抗凝：a、≦65y，无危险因素，用阿斯匹林300～325mgqd；b、65～75y、无危险因素，首选华法令，也可用阿斯匹林；c、≧1个危险因素，用华法令，监测INR。复律前3周后4周使用。危险因素（8个）：HP、DM、CHF、≧75y、CHD、LAD≧50mm、EF40%、既往有血栓栓塞或TIA史。三、阵发性心动过速（ParoxysmalTachycardia)阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、结性、和室性阵发性心动过速。房性与结性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。1、病因阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征（含隐匿性旁道），约占60％，房室结双通道占30％，其它心脏病包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等约占10％，室性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，最常见于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形、心脏手术以及Q-T间期延长综合征，也可见于器质性心脏病的特发性心动过速。诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。2、发病机理电生理研究已经证明，折返是引起大多数阵发性室上性心动过速的机理，折返可发生于窦房结、心房、房室结和大折返回路－－包括沿顺行方向通过房室结的正常传导和经房室旁道发生于房室结内和通过无预激表现的隐匿性旁道的折返，约占阵发性室上性心动过速的90％左右。房室结折返性心动过速的发生机理：房室结双通道是房室结折返发生的基础。这一概念假定房室结纵向分离成两条功能上的不同通道。①β通道传导快而不应期长（快通道）；②α通道传导缓慢但不应期短（慢通道）。心房额外刺激可在β通道遭遇其不应期而被阻滞，沿α通道缓慢传导。如α通道的传导缓慢，使原来不起反应的β通道得到时间恢复兴奋性，则冲动可沿β通道逆转，形成单一的房性回波或持续的心动过速。这种折返的维持，依赖于房室结内传导速度和不应期的相对平衡。由于心房和心室的除极同时发生，体表心电图上P波不明显。房室折返性心动过速的折返回路为正常房室传导通道与旁道的结合，房室旁道只向逆行方向传导。这样，冲动顺行从心房沿房室结、希氏－浦野系统到达心