心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案(1)

1心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案内一科LOGO2前言心源性哮喘：心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。肺源性哮喘;肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘,①支气管哮喘：是一种过敏性疾病。多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓解或减轻。此病儿科非常多见，占整个哮喘病人中的30%以上。它的典型临床表现是：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。②喘息性慢性支气管炎：是慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似。主要的不同点是本病多见老年人或中年人，儿童期较少。③各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现。3心源性哮喘的临床症状:最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音(特别是左肺基部的细湿啰音)及哮鸣音、胸腔积液(特别是右侧胸腔积液)、血压可因代偿性交感神经张力增加引起小动脉收缩致血压暂时性升高。在无呼吸道感染情况下，出现咳嗽、气喘，口唇发绀，下肢浮肿，平睡仰卧时加重，用抗菌消炎药治疗效果不明显，但用强心药物疗效很好；当轻微活动或稍微劳动后，出现气虚无力，平卧后反而出现咳嗽、气喘、气促，须垫高枕头方感到舒适些；精神淡漠或烦躁不安，常在睡眠中憋醒，要求把门窗打开，才自觉舒服；尿量昼少夜多。4肺源性哮喘的临床症状：症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。5心源性哮喘的主要发病原因：本征的主要病因有：①左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；②左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等；③左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)；④左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病；⑤严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等；⑥心外疾病，如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。肺源性哮喘的主要发病原因：哮喘病患者的体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感哮喘的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动（过度通气）、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致哮喘发生发展的更重要原因。6心源性哮喘的治疗方案应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗，如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难，行二尖瓣分离可使本征症状完全消失。阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同，如镇静、输氧、取坐位、两腿下垂，减少静脉回流；用强心、利尿及血管扩张剂，以改善心功能。肺源性哮喘的治疗方案轻度症状治疗方案：1．按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片。2．口服小剂量控释茶碱。3．每日定时吸入糖皮质激素（200～600μg）。4．夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药。中度症状治疗方案：1．规律吸入β2激动剂，或口服长效β2激动剂，必要时使用持续雾化吸入。2．口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3．加用抗胆碱药物吸入。4．每日定时吸入大剂量糖皮质激素（600μg/日）。5．必要时口服糖皮质激素。重度症状治疗方案：71．持续雾化吸入β2激动剂，加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺醇。2．静脉点滴氨茶碱。3．静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4．注意维持水电解质平衡。5．避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。6．氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7．防治呼吸系统感染。8．驱除痰液。哮喘非急性发作期病情严重度的评价和长期的治疗方案（以下各段先后内容分别是：病情分级、临床特点、控制症状所需药物、可选择的长期治疗方案）间歇：间歇出现症状，少于每周1次短期发作（持续数小时至数天），夜间哮喘症状少于等于每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%。按需间歇使用快速缓解药：如吸入短效β2激动剂治疗用药强度取决于症状的严重程度，可能需要吸入糖皮质激素，按需吸入β2激动剂或口服β2激动剂；口服小剂量控释茶碱；可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（200μg/天）或口服白三烯调节剂。轻度：症状多于每周1次，但少于每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状多于每月2次，PEF或FEV1≥80%预计算，PEF变异率20%～30%。用一种长期预防药物：在用抗炎药物时可以加用一种长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）。中度：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状多于每周1次，PEF或FEV160%，80%预计算，PEF变异率30%。每日应用长期预防药物：如吸入糖皮质激素，每日吸入短效β2激动剂和（或）长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）。每天定量吸入糖皮质激素（200～600μg/天）。按需吸入β2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或（和）口服β2激动剂的控释片。夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药物。严重：症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV160%预计值，PEF变异率30%。每日用多种长期预防药物，大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张药和（或）长期口服糖皮质激素吸入大剂量糖皮质激素（600μg/天）。规律吸入β2激动剂，可加口服β2激动剂的控释片和缓释茶碱，必要时持续雾化吸入β2激动剂，联用抗胆碱药物；部分患者需口服糖皮质激素。可试用一些新的药物或疗法，如联合应用白三烯调节剂等。注：一个患者可能同时具备不同严重度级别的特点，应将其列入较严重级之中。8哮喘急性发作分度的严重度分级与治疗方案临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时9体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛质运动哮鸣音散在呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率100次/分钟100～120次/分钟120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无(10mmHg)可有(10～25mmHg)常有(25mmHg)使用β2激动剂后70%50%～70%50%或PEF占正常预计值或本人平素最高值%100升/分钟或作用时间2小时PaO2（吸空气）正常60～80mmHg60mmHgPaCO240mmHg≤45mmHg45mmHgSaO2（吸空气）95%90%～95%≤90%pH≥7.2010心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管哮喘混淆，两者的鉴别要点可归纳为：①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。④肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可见左心增大、奔区别马律及病理性杂音。⑥胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。需要注意的是，如果一时难以鉴别患者究竟为支气管哮喘还是心源性哮喘，而患者在24小时内又未用过茶碱类药物，可先将氨茶碱0.25克稀释后静脉注射，以缓解哮喘症状。此时切不可贸然使用肾上腺素或吗啡。总结11