心肺复苏中的若干问题

心肺复苏中的若干问题肥东县医院急诊科叶建军2005美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南2005年1月23日至30日，美国心脏学会主持召开了心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议，根据会议的证据评估编写了《2005年心肺复苏和心血管急救指南》。本指南取代了《2000年心肺复苏和心血管急救指南》。指南与国际复苏联合会（ILCOR）本指南依据的证据评估程序是在ILCOR的协助下完成的，ILCOR是由许多国家的复苏委员会代表组成的国际社团，系统复习复苏学和制定循证共识，用于指导全世界的复苏实践——具有国际性、权威性、指导性国际复苏联合会（ILCOR）ILCOR的代表组建了6个工作组：基本生命支持，高级生命支持，急性冠状动脉综合征，儿科生命支持，新生儿生命支持，跨学科工作组。美国心脏学会（AHA）另外成立了2个工作组，分别针对卒中和现场急救。共8个工作组。正是由于国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏学会（AHA）这8个工作组的不懈努力和大力支持，为05版复苏指南提供了足够的证据评估，从而让大家达成了一致的共识。后来，虽然出现了07，08多个版本的复苏指南，但仍以05版国际心肺复苏与心血管急救指南最为实用，也是目前我国心肺复苏一直沿用的标准。心肺复苏目前现状发现不及时抢救不及时急救方法不当急救药物应用不合理复苏后综合处理不全面抢救成功率低急救医疗纠纷有增加趋势……存在问题的原因急救意识不强急救人员抢救水平有待规范及提高急救器械不到位急救绿色通道不畅解决的办法通常把心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链：第一：早呼救（120、999）激活急诊医疗服务系统或急诊医疗反应系统；第二：早心肺复苏（CPR）按照ABCD进行，越早CPR存活率越高；第三：早电除颤；第四：早高级生命支持(ACLS).心肺复苏分三个阶段：第一阶段是基本生命支持（BLS），指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏（CPR）为患者进行抢救；第二阶段是高级生命支持（ACLS），是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持；第三阶段是病人的自主循环回复后进入心肺复苏，称为后续生命支持，主要是脑复苏和脏器功能支持的后续阶段。今天我和大家一起来探讨心肺复苏中一些相关问题。第一阶段：基本生命支持阶段（BLS）05版心肺复苏指南的字里行间里处处闪耀两个字—“循环”！要充分认识“循环复苏”的重要性!尤其在心搏骤停(SCA)早期。新指南十分强调有效的胸外按压。有五点要求：1.要有力的按压（Pashhard），要使胸壁下陷4~5cm.2.快速按压（Pashfast），按压速度要达到100次/分.3.每次按压后让胸壁完全复位。4.尽量减少按压的中断。5.按压人每2分钟轮换，保证按压质量。胸外按压的有效指征：1.可摸到大动脉搏动,要摸股动脉，不要摸颈动脉；2.扩大的瞳孔再度缩小；3.末梢循环改善，皮肤口唇转红；4.可以测到血压；5.自主呼吸与神智恢复；6.导尿可见尿液不断滴出；7.心电图改善。不间断的按压重要性：胸外按压与人工呼吸的比例原为15：2，新指南把它修改为30：2，目的是减少按压的中断，增加冠状动脉灌注。按压/通气比值30：2的确定来自专家共识，而并非确切的证据，其本意是增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸引起的按压中断，同时也使技术传授与推广简化。不间断的按压重要性：正确的胸外按压，收缩峰压可达60~80mmHg，舒张压低，很少超过40mmHg。心搏骤停(SCA)时心排量与心脑血流量急剧减少，而血中氧浓度降低相对较慢，及时而正确的胸外按压，虽然提供的血流量不很多，但对心脏复苏却起到至关重要的作用。不间断的按压重要性：心搏骤停最初心电异常大多表现为室颤，电击是主要治疗手段，但电击前作胸外按压，可改善心肌氧及基质供给，提高除颤成功率，电击后胸外按压可使无灌注心律转为有灌注心律。由此可见，SCA发作，目击者对患者立即实施胸外按压，尤其是有效的不间断的按压，是最重要的救命措施。胸外按压常见的错误按压定位不准，向下及向两侧错位除手掌外，手指也压在胸壁上按压时肘部弯曲，按压力不够冲击式按压两手掌不是平行重叠，而是交叉放置按压频率过快或过慢或先快后慢呼吸复苏与循环复苏谁重要？心搏骤停（SCA）及心室颤动（VF）最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（CO）与心脑血流量则急剧减少，这种变化与血中氧浓度下降是不平行的。因此认为人工呼吸不如胸外按压重要。但是对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等的发病机制主要是由窒息引起。因此，CPR时胸外按压与人工呼吸同等重要。鉴于我国急诊医疗服务体系还不够完善，呼叫—反应时间大多延迟（大于5分钟），对大多数SCA的院前急救来说，循环复苏与呼吸复苏并重更为务实。早期进行电除颤的理由：1.室颤是引起心跳骤停最常见的致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起；2.室颤最有效的治疗为电除颤；3.除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低。或除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%~10%；4.室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。以对任何SCA病人均能在心跳骤停5分钟内进行第一次电击为目标。早期进行电除颤的理由：早期自动体外除颤是抢救病人生命的关键一环，早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，对有义务实施CPR救治的救助人员都应接受正规培训，并授权急救人员可以实施电除颤。1次除颤与连续3次除颤：在到2005年研讨会为止，没有公开发表的有关VF的SCA病人用1次除颤与3次除颤的对比人或动物的研究资料。如果第一次除颤后，VF没有终止，第二次除颤增加的好处降低，而开始CPR比除颤更有价值。表明1次除颤后立即CPR是合理的。如果是VF/无脉室速VT，施救者除颤一次后应立即开始做了5个周期（约2分钟）CPR后，用自动体外除颤器(AED)分析心律，如果有合适可进行再除颤。如果非除颤心律，AED会立即告知立即继续CPR.先除颤还是先CPR？：如果院外心脏骤停没有现代医学救援体系（EMS）人员，本指南推荐先CPR后除颤。施救者应使用于分析心律和除颤的时间最少化，以缩短中断胸外按压的时间，并准备好继续CPR，即除颤一停，立即开始胸外按压。如果有2人抢救，操作自动体外除颤器(AED)者应在按压者从病人胸部移开他（她）的手之前完成充电，一旦按压者和其他任何人不接触病人，立即放电除颤。单人施救应协调好CPR与有效AED的操作。电击除颤存在的问题多数科室无电击除颤设备有除颤设备而应用不熟练有时仅注重了胸外心脏按压而忽视或延迟了电击除颤小结对于心跳骤停病人，良好的CPR—坚定、快速按压同时允许胸部完全复原和使胸部按压中断最小化，是非常必要的。在试图除颤前，短期CPR或许对一些VF型心脏骤停病人有益。任何时候试图除颤，营救人员都必须将CPR和除颤协调好，以使胸部按压中断最小化和确保电击后立即回复按压。由于新双向波除颤仪的首次电击高效率，因此指南推荐单次电击+立即CPR，取代先前在VF处理上推荐连续3次电击。第二阶段：高级生命支持阶段(ACLS)确认气管插管位置在临床上，气管插管碰到一些困难气道的时候，会咽暴露不清楚，有可能气管插管滑到食管里。所以插入气管后需要确认插管的位置。有如下方法：1.观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓的起伏是否对称，胃泡的部位是否有起伏；2.听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致，胃泡部有无气过水声；确认气管插管位置3.应用潮气末CO2(ETCO2)检测仪，操作简单，接到气管插管之后，检测仪上就可看到有CO2波形，如没有CO2波形，说明在食管里；4.应用食道检测器，接到气管插管里后，再接个注射器或者气球，气球在接到气管插管之前捏扁，如果气球张开说明插管正确，因为肺里有气体。如果气球仍是扁的说明在食管，因食管里没有气体，是负压。后两种方法判断气管插管位置比前两种准确率高。高级气道建立—注意事项1.插管需要中断按压，应衡量对按压及气管插管的需求程度；2.在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。这时候可以用球囊面具保持通气，有研究证明其早期效果与气管插管相当。缺点是，在人员转运中不方便，长时间效果差，可能造成胃胀气；3.为了减少难以察觉的气管插管错位，插管后和转运、搬动患者时，应重新确认插管位置；4.急救人员应尽量使用潮气末CO2或食管检测器确认插管位置，这是比较准确的两种方法。复苏药物给药时间选择复苏药物应在检查心律后和进行CPR时给药，也可在除颤器充电时，或在释放电击后进行CPR时给药。原则是给药时不应中断CPR，一般在下次检查心律前，急救人员应准备下次给药，以便检查心律后尽快给药。用药途径选择静脉或骨髓内途径（IV/IO）给药作为首选。但要注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要的，首先着眼于CPR和电除颤是非常关键的，只有在良好的CPR和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道，然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺素1mg，然后再给20ml生理盐水静脉推注，弹丸式推注才能保证好的效果。在静脉作为首选给药途径时骨髓腔给药也是适应的。用药途径选择当IV/IO通路无法建立时，可选择气管内给药。可以给利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮和血管加压素等药，但是目前多数药物气管内给药的计量还不清楚，一般建议是静脉给药的2.5倍，因为现代研究气管内给药不如静脉或骨髓内给药效果好，如果是肾上腺素通过气管内给药其β作用可能会增强，可能引起低血压，对复苏是不利的，这就是目前不推荐气管内给药的原因之一。复苏药物分级和选择1.复苏药物证据分级（共分五级）：Ⅰ级，肯定推荐，安全；Ⅱa级，可接受和有益的，有较好的证据支持；Ⅱb级，可接受和有益的，一般性证据支持；Ⅲ级，不可接受，无益，可能有害；Ⅳ级，不能确定级，研究处于初始阶段，效果不能确定。复苏药物分级和选择常用复苏药物分级：肾上腺素属Ⅱb级、血管加压素属不能确定级，阿托品属不能确定级，胺碘酮属Ⅱb级，利多卡因属不能确定级，镁剂在用于尖端扭转性室速时属Ⅱa级。已不支持的措施：1.心脏骤停后起搏；2.心内给药；3.普鲁卡因胺治疗VF和无脉VT；4.研究表明去甲肾上腺素没有益处，且有更差的神经预后；5.VF或无脉VT胸前叩击：没有前瞻性研究评估胸前叩击的作用。在3个病例报告系列中，胸前叩击能使VF或无脉电活动转化为可灌注心律。相反，其他研究发现叩击后使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏。胸前叩击不推荐施救者BLS.根据其有限的有效证据，和已报道的潜在危害。在ACLS时不推荐也不反对使用该法。终止复苏的指标：1.复苏成功，转入下一阶段治疗；2.复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡：经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。脑死亡：目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属意见方可执行。第三阶段：复苏后的某些问题：自主循环恢复（ROSC）仍距离复苏最终的成功相差甚远，复苏患者能否生存出院，能否不留神经系统残疾，涉及复苏后的很多问题，如血气分析、对心血管系统的评估、镇静和麻醉、血糖控制等等，明确的结论却不多，需进一步研究。要指出的是本指南并非适用所有条件下的所有急救者和所有患者，复苏的指挥者可以根据具体情况调整对指南的应用。谢谢！