心胸外科瓣膜术后抗凝治疗方案(鼓楼医院)

1心胸外科心血管术后抗凝治疗方案一、瓣膜手术（一）、“肝素桥”的应用患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至INR值达到目标值。1.药物选择：低分子肝素，个别病人可使用磺达肝癸钠。2.药物剂量：低分子肝素0.4ml皮下注射q12h（对于85Kg的患者，可增加到0.6mlq12h）磺达肝癸钠2.5mg皮下注射qd3.注意事项：①对于使用低分子肝素的患者应每日监测血小板计数，明显降低者（正常值的30%-50%）立即停用。②肌酐清除率20mL/min的患者禁用磺达肝癸钠。（二）、口服抗凝剂的使用手术类型方案INR范围生物瓣置换AVR华法林使用3个月1.5-2.0MVR、BVR华法林使用3个后改为阿司匹林TVR机械瓣置换AVR终身服用华法林1.8-2.2MVR、BVR2.0-2.5TVR2.5-3.0瓣环植入华法林使用3个月1.5-2.0二、大血管手术（一）、“肝素桥”的应用2对于使用华法林的患者，应使用“肝素桥”，具体方法详见瓣膜手术。（二）、口服抗凝剂的使用手术类型方案人工血管（分叉）华法林使用3个月，INR控制在1.5-2.0血管置换（直径0.5cm）阿司匹林100mg/天三、CABG手术（一）阿司匹林1.常规100mg，每日早餐后顿服。2.特殊大体重患者（体重85公斤），特殊民族（如新疆维族、国外其他种族）可适当根据情况增加阿司匹林的用量，具体情况需根据血栓弹力图AA抑制率定，正常情况下阿司匹林的血小板AA抑制率75%。3.杂交手术（冠心病），同内科支架，术后首剂应用300mg。（二）、波利维1.杂交手术，同内科支架，75mg，qd。2.对于须服用阿司匹林但不耐受的患者，可换用波利维。3.可根据基因检测结果调整剂量。（三）肝素1.普通肝素：一般在术后当日，0.5mg/kgq6hiv，有以下情况时应用：合并颈内动脉内膜剥脱合并冠状动脉内膜剥脱合并左房血栓术中示桥的流量不满意术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足确定有心肌供血不足，新出现的心梗2.低分子肝素：CABG术后第1天应用0.4mlqdorq12h，特殊大体重患者（体重85公斤），特殊民族（如新疆维族、国外其他种族）可增加至0.6mlq12h。（四）当CAGB同时合并瓣膜置换时，华法林与阿司匹林共同抗凝，同时抗凝初期应用“肝素桥”过渡。3四、先心病手术合并有瓣膜、瓣环的患者详见瓣膜手术；合并有人工血管手术的患者详见大血管手术；房室缺封堵术患者应用阿司匹林100mg/天、Fontan手术等血流缓慢的患者，应用阿司匹林100mg/天。五、华法林的使用（一）基因给药（本方案基于基因检测报告给药）1.首次剂量：根据《基因检测报告》结果建议的初始剂量给药，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者采取就低原则，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置患者换采取就高原则。举例：《基因检测报告》结果建议的初始剂量为3-4mg，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者服用3mg，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者服用3.75mg。2.维持剂量：一般情况下，24h后自第二剂开始按《基因检测报告》推荐剂量，采用就近原则服用。维持剂量服用2剂后，每日监测PT/INR，根据INR值调整剂量。（具体调整方法见《华法林剂量调整表》）举例：《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.15mg，则患者实际应服用3mg，2日后根据INR值结合《华法林剂量调整表》进行调整；《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.65mg，则患者实际应服用3.75mg，2日后根据INR值结合《华法林剂量调整表》进行调整。华法林剂量调整表A为前一日INR值，B为第二日INR值4（二）、常规给药（适用于未进行基因检测或暂未收到基因检测结果报告的患者）1.首次剂量：体重≤70kg的患者，服用3mg/日；体重＞70kg的患者，服用4.5mg；恶液质患者，服用1.5mg/日。2.维持剂量：一般情况下，24h后（第2剂）仍按首次剂量给药。每日监测PT/INR。自48h（第3剂）起根据PT/INR值调整剂量。（具体调整方法见基因给药项下《华法林剂量调整表》）。（三）对于长期瓣膜疾病、恶液质患者，原则：剂量宜少不宜多。（四）华法林抗凝过量的处理是否出血INRVitkFFP华法林及INR检测时间无出血＜300在原来的剂量上减少1/4片服用；第二日复查，出院患者5-7日后复查。无出血3-50（无出血危险性）或2.5mgim0当日停药，次日复查INR，如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用。轻度出血＜52.5-5mgim0停药，4小时后复查INR出血倾向或轻微出血5-105-10mgim可能需要停药，4小时后复查INR|A—B|若AB若AB0.2剂量增加0.75mg剂量增加0.75mg0.2~0.4不调整剂量剂量增加0.75mg0.4~0.6剂量减少0.75mg剂量增加1.5mg0.6停药剂量增加2.25mg5严重出血——10mgiv（＜1mg/min）需要停药，4小时后复查INR六、合并有脑部并发症（一）、脑出血时，禁用抗凝剂。（二）、气栓或脑血栓时，可以根据具体情况应用包括肝素、东菱克栓酶、阿司匹林在内的抗凝剂。（三）、是否需要溶栓，应以其范围、时间（4-6小时内），仅有栓塞征象，无明显禁忌症来决定。