心脏外科医师手册

心脏外科常规事项[术前准备]1.消除一切感染病灶。2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（极化液GIK），以保护心肌。8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。[麻醉]静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道]桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。[手术步骤]1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。（从胸骨切迹至胸骨剑突与脐连线上1/4处，切口应至胸骨骨膜）2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。（去除胸骨切缘上过多的骨腊，以免形成潜在感染灶而延迟愈合）3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露（上、下两端的横切口）。之后将心包切缘缝（2-0不吸收线）合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，（纱布垫保护两侧的胸骨切缘）显露心脏。4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。5.建立体外循环⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。（如果需切开右心或在手术操作过程中心脏有广泛移动，侧应在上、下腔静脉邻近心脏入口处套以阻闭带。最好用手指绕过下腔静脉，然后用一钝性血管钳在膈肌平面，由内向侧面绕过下腔静脉引入阻闭带。血管钳应尽量靠近膈肌，以免损伤腔静脉后壁。上腔静脉套带时，应将主动脉牵向左侧，将连接上腔静脉与主动脉上的后心包膜切开，用钝性血管钳在右上肺静脉与右主肺动脉之间的沟内，从侧面向内绕过上腔静脉，血管钳尖端从上述覆盖右主肺动脉的心包切开处穿出，引入一阻闭带并穿过橡皮管止血器。）⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，（用2-0涤纶缝线在近心包反折处的主动脉外膜上缝两个同心圆荷包缝线）均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）（200U/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，(其位置以能引导血流至主动脉弓而不直接进入无名动脉为宜)立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。（连接时应确保血流通畅）⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，（注意大多数心房切口的位置应在心房侧面，若发生切口撕裂，则位于心房游离壁的切口较之朝向房室沟及右冠的切口更易于修补）套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。（若不切开右心及术中心内操作较少时，可采用单根腔静脉插管。）（单腔导管时，前端应伸入下腔静脉，带有侧孔的一小段腔静脉导管进入右房内。）⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部（主动脉瓣上方的升主动脉用3-0涤纶线）前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。（Y形接头上，一端与灌注心肌麻痹液的管道相连接，另一端与体外循环心脏切开吸引器相连接。）⑸左心引流插管：可选用下列二者之一：左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，（可越过二尖瓣到达左室）收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。⑹阻断升主动脉：在全身温度降到30℃左右时，（若心脏收缩显著减弱而不产生主动脉搏动或发生心室纤颤，侧应在灌注心肌麻痹液的针头和主动脉插管间用无伤血管钳阻闭主动脉。阻闭时应减低流量以降低主动脉压。）提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。【体外循环的运转指标如下】：平均动脉压5.33～9.33kPa(60～90mmHg)。中心静脉压0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)体温一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.心肌温度保持在15℃～20℃。流量50～60ml/kg为中流量；70～80ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。稀释度细胞压积一般在25%～30%左右。血气分析PaO213.3～26.6kPa(100～200mmHg)。PvO23.3～5.3kPa(25～40mmHg)。pH7.35～7.45。PaCO24.6～6.0kPa(35～45mmHg)。尿量2～10ml/kg/小时。血钾在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。6.终止体外循环⑴复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。⑵排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。⑶开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。⑷去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，一般用直流电5～50瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。⑸辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。⑹停止体外循环：体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kPa(60～80mmHg)；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。⑺中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。⑻补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml尿应输入0.7～1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6∶1000～15∶1000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。⑼补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。⑽拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。[术中注意事项]1.解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支，应妥善止血。2.切开心包，显露心脏，建立体外循环前，应通过心外探查，偶尔进行心内探查，进一步确定诊断，或修正诊断及改变手术设计。3.对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。4.上下腔静脉套带有困难者，血管张力或右房张力大，或有粘连难以分离者，可先在右房插管，待体外循环开始后，心脏及腔静脉张力下降后再进行套带；套带时如发生腔静脉破裂，可迅速经右心耳将管插入破裂的上（下）腔静脉，同时用手指捏住或压迫破口制止出血，启动体外循环，待心脏张力下降后，修补破口。5.体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流是否满意，中心静脉压是否升高，左心引流是否通畅，心脏是否膨胀，以便及时发现并排除故障。6.心内操作要轻柔、细致，要以最小的损伤，最短的时间完成手术，并取得最佳的手术效果。7.阻断升主动脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房（室）时发现有大量血涌出，应考虑两种可能：①升主动脉阻断不全；②下腔静脉阻断不全，或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正，即可使手术野清晰。8.手术结束时应及早排除心腔内的气体，尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，勿使心室纤颤时间过长。应依靠监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处于生理状态。9.血管扩张药的应用重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超过5μg/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量。10.心肌保护心肌保护的总原则是增加能量储备，减少能量消耗；开始手术前，着重于术中，继续巩固于术后。⑴冷心停搏液的灌注：目前应用最广的是冷化学心停搏液，其主要成分是氯化钾15～20mmol/L、镁、钠、钙和葡萄糖等。多数学者主张用含钙0.5～1.0mmol/L，但亦有用无钙心停搏液，其渗透压应略高于正常，一般主张在340～360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱，即pH在7.60左右。温度为4℃。冷心停搏液要在升主动脉阻断钳的近端灌入主动脉进入冠状动脉内，压力为5.3～6.6kPa(40～50mmHg）左右。用量为10～15ml/kg，要求在3～4分钟内注完。手术中每隔20～30分钟再灌注一次，其量可酌减，但在复苏前一次的灌注液应减低钾的含量为5mmol/L，以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌，或顺灌和逆灌相结合使用。⑵心表降温：灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔，以增加全心降温效果，使心肌温度保护在15℃～20℃。⑶GIK溶液的应用：术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴，以提高心肌糖原的储备，及改善心肌的能量代谢。⑷充分左心减压：充分左心减压，不但可使