心衰病诊疗方案

2010年心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：心衰病参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。主要症状：活动后气短、胸闷，多伴发心悸、咳嗽、双下肢水肿等症。2.西医诊断：慢性心力衰竭诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。（1）心力衰竭诊断标准Framingham心衰诊断标准主要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部罗音心脏扩大急性肺水肿第三心音奔马律静脉压增高＞1.57kpa(16cmH2O)循环时间＞25秒肝颈静脉反流征阳性同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便使用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。次要标准踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液肺活量降低到最大肺活量的1/3心动过速治疗后5天体重减轻＞4.5kg（2）心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：Ⅰ级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候诊断慢性稳定期：1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气短，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气短、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。急性加重期：1.阳虚水泛证：喘粗气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3.痰浊壅肺证：咳嗽痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：1.心肺气虚、血瘀饮停证治法：补益心肺，活血化瘀。方药：保元汤合桃红四物汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣。中成药：补心气口服液。2.气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血化瘀。方药：生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。中成药：生脉饮口服药。可用生脉注射液、参麦注射液。3.阳气亏虚、血瘀水停证治法：益气温阳，化瘀利水。方药：苓桂朮甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓。中成药：麝香保心丸。静脉可应用黄芪注射液、参附注射液。4.肾精亏损、阴阳两虚证治法：填精化气，益气通阳。方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选用右归丸合生脉散（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选用左归丸合生脉散（熟地、生地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。中成药：济生肾气丸。可选用中药注射剂：参附注射液、参麦注射液、生脉注射液。急性加重期：1.阳虚水泛证治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎。中成药：可选用参附注射液。2.阳虚喘脱证治法：回阳固脱。方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草。中成药：参附注射液。3.痰浊壅肺证治法：宣肺化痰、蠲饮平喘。方药：三子养亲汤合真武汤。苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓。（二）基础治疗积极控制危险因素和并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。（三）护理1、起居：居住环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意需加强室内保暖，防治上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解、医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。2、饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5g。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。3、情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。2010年优势病种诊疗方案实施情况及中医疗效分析、总结、评估报告心衰病（慢性心力衰竭）的中医治疗方法总结分析一、临床资料心衰病（慢性心力衰竭）。是以呼吸困难，不能平卧，或伴有双下肢水肿为临床表现的病证。心衰病的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚至张口抬肩，鼻翼扇动；严重烦躁不安，面色青紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚至发为喘脱。临床当分慢性稳定期和急性加重期，慢性稳定期又分为心肺气虚、血瘀饮停证，气阴两虚、心血瘀阻证，阳气亏虚、血瘀水停证，肾精亏损、阴阳两虚证，痰火扰心证；急性加重期又分为阳虚水泛证，阳虚喘脱证，痰浊壅肺证。我科在2010年1月一2010年12月共收治门诊和住院心衰病患者合计285例，。其中男153例，女132例；年龄最小43岁，最大87岁，平均年龄(67.7士8.3)岁。病程10天～5年。二、诊断治疗标准（一）西医诊断治疗照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。（二）中医治疗参照我院心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案执行。（三）疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。1、中医证候疗效判定临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，但不足70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2、临床疗效评定依据显效：心衰症状消失，心功能Ⅰ级,胸片提示：心胸比例小于50%；有效：心功能Ⅱ级，心衰症状明显改善；好转：心功能Ⅲ级，心衰症状改善；无效：心功能Ⅳ,临床体征未见明显改善。3、实验室指标评定依据显效：BNP检测在实验前后下降〉〈70%有效：BNP检测在实验前后下降〈70%但〉50%好转：BNP检测在实验前后下降〈50%但〉30%无效：BNP检测在实验前后下降〈30%在总疗效判断时，如果呼吸困难等主要症状疗效与心功能、BNP几者不一致时，应以疗效低的结果为总疗效。三、结果通过对本年度收治患者的统计分析发现，在西医治疗的基础上加用中药措施治疗心衰病（慢性心力衰竭）能改善患者中医症候，明显改善患者的心功能，BNP检测在实验前后明显下降，其临床总有效率为89%，中医症候疗效为88.50%，患者的心功能改善为85%，BNP检测在实验前后明显改善为91.5%。急性发作期患者疗效总体较高，后期总有效率在80%左右，后期治疗中，改善患者生活质量有明显的改善。四、分析、总结及评价慢性心力衰竭属于中医心衰病范畴，是以呼吸困难，不能平卧，或伴有双下肢水肿为临床表现的一种病证，严重者可致喘脱。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。病理性质以虚为主。为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。治虚很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。《素问·至真要大论》：“诸气朋郁，皆属于肺。”《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。”《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘。”《素问·逆调论》：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《丹溪心法·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，…亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”在临床上采用中医西医结合治疗效果较好，明显改善患者的呼吸困难的症状，改善患者的心功能，BNP也明显的改善，其临床总有效率为89%，中医症候疗效为88.5%。在治疗中，急性发作期患者疗效总体较高，后期总有效率在80%左右，后期治疗中，患者生活质量有明显的改善。慢性稳定期气阴两虚、心血瘀阻者用生脉散合血府逐瘀汤加减，症见畏寒、肢冷者可加用桂枝、制附子。气虚重者加黄芪。浮肿者加泽泻、车前子、白术。腹胀者加厚朴、大腹皮、砂仁。心肺气虚、血瘀饮停证用保元汤合桃红四物汤以益气养阴，活血化瘀。阳气亏虚、血瘀水停证用苓桂朮甘汤加味以益气温阳，化瘀利水。肾精亏损、阴阳两虚证用左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选用右归丸合生脉散（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选用左归丸合生脉散（熟地、生地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。急性加重期阳虚水泛用温阳利水的真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，喘促甚者加桑白皮、地龙。腹胀者加大腹皮、莱菔子、厚朴。恶心呕吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。痰浊壅肺证用三子养亲汤合真武汤以宣肺化痰、蠲饮平喘。阳虚喘脱证用参附龙牡汤加味以回阳救逆，益气固脱。阴竭阳绝，兼舌干而萎，口渴者，可加用：熟地、菟丝子、枸杞子。病情转安后，可用生脉散调治。黄芪大补元气，素以“补气诸药之最”著称，使气旺以促血行，重用黄芪，以加强补气的功效，现代药理研究证实，黄芪能明显改善微循环，强心的作用。五、难点分析及解决思路难点分析中医药在慢性心力衰竭的治疗中发挥了较大的作用，但目前中医治疗慢性心力衰竭仍然面临许多困难，其一：部分病人失眠多梦，胸闷烦躁症状用现有证型辩证用药效果欠佳。其二：传统中医汤剂使用不方便，不便于长期使用，依从性较差，现代中成药虽然有助于解决这一难题，但其在辩证施治上仍有局限性，其三：在挽救危重症患者方面，目前仍是一十分薄弱环节，仍缺少非常有效的药物和手段。解决思路①进行剂型改进，②加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。③中医治疗以辨证论治为主体,中药改善症状及提高生活质量尚需进行深入研究。2011年心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案一、诊断（一）