尘肺病的发1

尘肺病的发生第一部分：粉尘一、生产性粉尘的概念、来源、分类(一)生产性粉尘的概念生产性粉尘（productivedust）是指在生产中形成的，并能长时间漂浮在空气中的固体微粒。（二）生产性粉尘的来源生产性粉尘的来源很多，几乎所有的工农业生产过程均可产生粉尘，有些工艺产生的粉尘浓度还很高，严重影响着职业人群的身体健康。其主要来源可归纳为：1．固体物质的破碎和加工常见于矿石开采和冶炼；铸造工艺；耐火材料、玻璃等工业原料的加工；粮谷脱粒等过程。2．物质的不完全燃烧煤炭不完全燃烧的烟尘、烃类热分解产生的碳黑。3．蒸气的冷凝或氧化如铅熔炼时产生的氧化铅烟尘。（三）分类生产性粉尘按性质可分为三类。1．无机粉尘（1）金属矿物粉尘如铅、锌、铝、铁、锡等金属及其化合物等。（2）非金属矿物粉尘如石英、石棉、滑石、煤等。（3）人工无机粉尘如水泥、玻璃纤维、金刚砂等。2．有机粉尘（1）植物性粉尘棉、麻、谷物、亚麻、甘蔗、木、茶等粉尘等。（2）动物性粉尘皮、毛、骨、丝等。（3）人工有机粉尘如树脂、有机染料、合成纤维、合成橡胶等粉尘。3．混合性粉尘（mixeddust）指上述各类粉尘的两种或多种混合存在，称为混合性粉尘。此种粉尘在生产中最常见。如清砂车间的粉尘含有金属和型砂尘。在防尘工作中，常根据粉尘的性质初步判定其对人体的危害程度。对混合性粉尘，查明其中所含成分，尤其游离二氧化硅所占比例，对进一步确定其致病作用具有重要的意义。二、生产性粉尘的理化特性及卫生学意义（一）粉尘的化学组成这是直接决定其对人体危害性质和严重程度的重要因素，据其化学成分不同可分别致纤维化、刺激、中毒和致敏作用。如含有游离二氧化硅的粉尘，可引起矽肺，而且含矽量越高，病变发展越快，危害性就越大；石棉尘可引起石棉肺；如果粉尘含铅、锰等有毒物质，吸收后可引起相应的全身铅、锰中毒；如果是棉、麻、牧草、谷物、茶等尘，不但可阻塞呼吸道，而且可以引起呼吸道炎症和变态反应等肺部疾患。（二）浓度和暴露时间浓度高和暴露时间也是决定其对人体危害严重程度的重要因素。生产环境中的粉尘浓度越高，暴露时间越长，进入人体内的粉尘剂量越大，对人体的危害就越大。为保护粉尘作业工人的身体健康，对车间空气中生产性粉尘的最高容许浓度作了具体的规定。（三）分散度分散度越高，对人体的危害越大。因为分散度越高，粉尘的颗粒越细小，在空气中飘浮的时间越长，进入体内的机会就大，危害越大；分散度越高，进入呼吸道深部的机会越多，直径5μm的粉尘可以进入呼吸道深部及肺泡区，称为呼吸性粉尘（respairabledust），卫生学意义特别大。（四）硬度硬度越大的粉尘，对呼吸道粘膜和肺泡的物理损伤越大。（五）溶解度有毒粉尘如铅等，溶解度越高度毒作用强；相对无毒尘如面粉，溶解度越高作用低；石英尘很难溶解，在体内持续产生危害作用。（六）荷电性固体物质在被粉碎和流动的过程中，相互摩擦或吸附空气中的离子带电，漂浮在空气中的粉尘约90%～95%的粉尘带正电或带负电，同性电荷相排斥，异性电荷相吸引，带电尘粒易在肺内阻留，危害大。（七）爆炸性有些粉尘达到一定的浓度，遇到明火、电火花和放电时会爆炸，导致人员伤亡和财产损失，加重危害。煤尘的爆炸极限是35g/m3,面粉、铝、硫磺为7g/m3，糖为10.3g/m3。三、生产性粉尘的危害生产性粉尘由于种类和理化性质的不同，对机体的损害也不同。按其作用部位和病理性质，可将危害归纳为尘肺、局部作用、全身中毒、变态反应和其它5部分。第二部分：尘肺病一、我国尘肺病的诊断标准及诊断原则尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。我国过去没有矽肺诊断标准，1957年第一次由卫生部,劳动部和全国总工会召集会议制订了我国首次的矽肺诊断标准,经试用后在1959年、1962年两次进行了修改,1963年颁布的矽肺x线诊断及其分期标准。标准是在1962年年底修改的结果。我国标准较简明，方便实用,十几年的实践证明它对我国的尘肺防治工作曾经起过很大的积极作用。自从国际劳工组织(ILO)于1930年开始制订尘肺国际分类、希望能统一国际间对尘肺诊断的认识以来，历经了多次修改，1971年公布的ILOU/C分类为较多的国家采纳,并在实践应用中取得了一些经验。在此基础上，于1978年又在委内瑞拉召开的会议上作了进一步的修改，1980年公布的新分类被命名为IL01980尘肺X线表现国际分类，并相应发行了新的标准片。我国近20年来一直沿用自己在1963年公布的矽肺X线分期及其诊断标准。在我国有关应用国际分类作尘肺诊断的报告还不多见，但近年长在修改我国分期的讨论中有不少将我国;冲明修改成接近国际分类形式的提议，说明已经开始对国际分类的重视。在总结多年尘肺X线诊断实践经验的基础上并借鉴国际尘肺X线影像分类法，经修订于1986年2月颁布了《尘肺X线诊断标准及处理原则》国家标准（GB5906-86）。这以后开始引用尘肺X线诊断标准片。1．1963年标准矽肺x线诊断及其分期标准（一）正常范围：代号“0”（二）可疑矽肺：代号“0-Ⅰ”（三）一期矽肺：代号“Ⅰ”（四）二期矽肺：代号“Ⅱ”（五）三期矽肺：代号“Ⅲ”（六）矽肺合并结核：矽肺按代号“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”分期，结核代号“T”,2．1986年标准尘肺X线诊断标准及处理原则（GB5906-86）诊断及分级标准2.1无尘肺（代号0）a.0，b.0+。2.2一期尘肺（代号I）a.Ⅰ。b.1+。2.3二期尘肺（代号Ⅱ）a.Ⅱ：。b.Ⅱ+：。2.4三期尘肺（代号Ⅲ）a.Ⅲ：。b.Ⅲ+：。3．1997年标准《GB5906-97尘肺X线诊断标准及处理原则》3诊断及分级标准3．1无尘肺（代号0）a）0；b）0+。3．2一期尘肺（代号I）a）Ib）I+。3．3二期尘肺（代号Ⅱ）a）Ⅱ：b）Ⅱ+。3.4三期尘肺（代号Ⅲ）a）Ⅲ。b)Ⅲ+。4．2002年标准《尘肺病诊断标准GBZ70-2002》。4X射线胸片表现分期4.1无尘肺（O）a)O。b)O+：。4.2一期尘肺（I）a)I。b)I+：。4.3二期尘肺（II）a)II。b)II+。4.4三期尘肺（III）a)III：。b)III+：。5.2009年标准《尘肺病诊断标准GBZ70-2009，代替GBZ70-2002》本标准代替GBZ70-2002《尘肺病诊断标准》。本标准自实施之日起，GBZ70-2002同时废止。本标准与GBZ70-2002相比主要修改如下：——增加观察对象；——在X射线胸片表现分期中删除“无尘肺”，包括删除“无尘肺O”和“无尘肺0+”；——在X射线胸片表现分期中删除I+、Ⅱ+、Ⅲ+；——将原标准Ⅱ+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为Ⅲ者改为：有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。本标准所代替标准的历次版本的发布情况为：-GB5906-1986;--GB5906-1997;-GBZ70-2002。病诊断标准1范围本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病X射线胸片表现分期及处理原则。本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级2诊断原则根据可靠的生产性粉尘接触史，以X射线后前位胸片表现为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。4观察对象粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。5X射线胸片表现分期5.1壹期尘肺有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。5.2贰期尘肺有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。5.3叁期尘肺有下列三种表现之一者：a)有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于lOmm;b)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；c)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。6处理原则6.1治疗原则尘肺病患者应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，减轻临床症状、延缓病情进展、延长患者寿命、提高生活质量。6.2其他处理需要进行劳动能力鉴定的依照GB/T16180处理。A．1本标准的适用范围本标准适用于卫生部颁布的《职业病目录》中所列的各种尘肺病，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺，以及根据本标准可以诊断的其他尘肺。A．2诊断原则确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件，应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。X射线后前位胸片表现是诊断的主要依据，胸片质量与评定见附录C。现场职业卫生学调查主要是指接触粉尘的性质、粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘分散度、粉尘浓度的检测和监测结果，作业场所防尘降尘设施、个人防护情况等，以判断接触程度和累计接触量。尘肺流行病学调查资料主要是指该企业既往尘肺病发病和患病情况。尘肺病患者虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有特异性，因此只能作为诊断尘肺病的参考。临床检查和实验窜检查莺点是排除其他X射线胸片表现与尘肺病相类似的疾病和进行鉴别诊断。A．3观察对象鉴于尘肺病X射线胸片表现的非特异性，故早期轻度的X射线影像学改变，其性质及演变情况需要一定的医学动态观察期才能确定诊断。通过动态观察主要是确定其形态学改变是否是病理性的尘肺病改变以及小阴影密集度的改变。观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影密集度达到1级。观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定，适当缩短健康检查的周期。观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。A．4小阴影密集度的判定本标准规定的尘肺病X射线胸片表现分期中的小阴影总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以四大级分级表示。根据需要，肺区小阴影密集度判定时可使用四大级分级或十二小级分级。A．5动态观察胸片尘肺病X射线影像学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此两张及以上动态胸片方可作出确诊。但特殊情况下，有可靠的生产性粉尘接触史和职业卫生学调查资料支持，有典型的尘肺病X射线胸片改变，并有明确的临床资料可排除其他疾病，亦可考虑作出诊断。A．6尘肺病诊断结论的表述尘肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称十期别”，如矽肺壹期，煤工尘肺贰期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。尘肺病诊断标准名词及判定方法B．1肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。B．2小阴影指肺野内直径或宽度不超过l0mm的阴影。B．2.1形态和大小小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。B．2.1.1圆形小阴影以字母p、q、r表示：p：直径最大不超过1.5mm;q：直径大于1.5mm，不超过3mrn;r：直径大于3mm，不超过l0mm。B．2.1.2不规则形小阴影以字母s、t、u表示：s：宽度最大不超过1.5mm;t：宽度大于1.5mm，不超过3mm;u：宽度大于3mm，不超过l0mm。B．2.1.3记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p.s/s等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q.slp、qlt等