尿动力学-沈宏

尿动力检查在盆底外科中的运用华西医院泌尿外科沈宏常见妇科泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常、直肠阴道瘘女性尿道疾患盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病•三大疾病：尿失禁、盆腔器官脱垂（POP）、大便失禁膀胱活动过度症女性膀胱出口梗阻•盆腔脏器脱垂首发症状----LUTS？POP与排尿异常•POP有关排尿异常：尿频、尿失禁、排尿困难•泌尿关注点：如何发现、处置并发POP•妇科关注点：尿动力检查的运用膀胱功能判断与鉴别诊断泌尿相关并发症的处理盆底外科关注的尿动力问题•尿失禁分类：急迫性、压力性、混合性、充盈性•SUI分型：尿道下移：I、II型内括约肌功能障碍：III型（ISD）•膀胱功能状况：顺应性、收缩力、膀胱容量下尿路症状LowerUrinaryTractSymptomsLUTS充盈期排尿期其它尿频尿急三类尿失禁排尿后滴沥遗尿…尿细尿无力尿等待排尿费力尿潴留…耻骨上区痛多尿症漏尿LUTS检查目的分类•常用尿动力学检查尿流率测定、充盈期压力容积测定、P-F测定•选用尿动力学检查–影像尿动力学检查–漏尿点压力测定（ALPP、DLPP）–尿道压力描记–儿童尿动力学检查–盆底神经电生理检查作为检查收费立项指导、选择重点检查项目……仪器三档次仪器–常用尿动力学仪（一般泌尿科、妇科泌尿）–影像尿动力学仪（复杂病例、神经源膀胱）–高级尿动力学仪（少数尿控中心、研究单位）尿道压力描记组件重要性下降？我科尿动力检查仪Laborie影像尿动力仪女性解剖结构腹部压力腹部肌肉逼尿肌逼尿肌压力膀胱膀胱压力尿道外括约肌尿道括约肌肌电图尿道最大压力直肠腔腹部压力肛门括约肌肛门括约肌肌电图尿动力检查内容—基本原理膀胱压压力灌注量三通膀胱测压尿流率括约肌肌电图尿动力检查内容—同步检查时间容量mllllllll0100200300400500600EMGPuraPvesPdetPabdQura充盈期排尿期CP结束EMGVolume充盈期膀胱压力测定膀胱尿道同步测压及EMG检测漏尿点压:ALPP、DLPP排尿期膀胱压力测定压力—流率测定及EMG检测影像尿动力尿道压力测定静止期尿道压力分布图排尿期尿道压力分布图尿流率尿动力检查项目TimesQuraml/sVuraml100(Qmax)最大尿流率MaximumFlowRate尿流时间FlowTime排尿时间VoidingTime(TQmax)最大尿流率时间TimetoMax.Flow排尿容量VoidedVolume排尿容量VoidedVolume(Qave)平均尿流率AverageFlowRateVoidedVolume/FlowTime100毫升时间尿流率有关参数QuraTimeBPHQuraTime正常QuraTime压力性尿失禁TimeQura尿道狭窄QuraTime膀胱颈梗阻TimeQura逼尿肌收缩无力各类尿流率曲线Vuraml0100Quraml/s05101520Uro-Uroflowmetry#14s00:0000:0800:1600:2400:3200:40STVBMFVEMFR:16.5ml/secVV:103mlAFR:9.3ml/sec正常尿流率曲线Vuraml0100200Quraml/s05101520尿尿尿尿尿#17s00:0000:1400:2800:4200:5601:1001:24STVBMFVE膀胱出口梗阻尿流率Vuraml0100200300Quraml/s05101520Uro-Uroflowmetry#19s00:0000:1800:3600:5401:1201:3001:48STVBMFVE重度膀胱出口梗阻尿流率尿动力检查内容--ICS标准化缩写PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabdAbdominalPressurePvesVesicalPressurePdetDetrusorPressurePuraUrethralPressureQuraUrinaryFlowEMGElectromyographyPdet=Pves-Pabd逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压力保持稳定。容量少许变化，压力明显上升。逼尿肌顺应性ml/cmH2O=容量(ml)压力(cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱低顺应性膀胱逼尿肌不自主收缩波TOILETVLPP意义1.测定一定膀胱容量下发生漏尿时的最低膀胱压力，了解尿道活动度及盆底肌功能2.用于反映尿道括约肌的关闭能力。3.区分压力性尿失禁的原因：VLPP60cmH2O：尿道固有括约肌功能障碍（ISD）VLPP90cmH2O：尿道过度移动VLPP60-90cmH2O：提示上两种原因皆有。EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf050100150200ml220mlTime1min/Div说话FD咳嗽NDSD漏尿MC女性压力性尿失禁Valsalva尿动力学检查：MCC约230ml，膀胱顺应性好，充盈期未见逼尿肌不自主收缩。ALPP〉69cmH20.DLPP意义1、持续膀胱灌注时发生漏尿时的最低逼尿肌压力。2、反映开放尿道所需要的逼尿肌压力，DLPP升高有上尿路损害的潜在危险。DLPP≥40cmH2O是造成上尿路损害的临界压力此时的膀胱容量为其安全膀胱容量。EMGPvesPabdPdetQuraVuraTime10sec/DivVBVEQMPM无腹压排尿时肌电图活动变缓正常逼尿肌收缩压正常尿流率及尿流时间排尿期膀胱测压---标准图PuraLength功能性尿道长度功能性尿道长度最大尿道闭合压最大尿道压尿道全长控尿区长度控尿区前列腺长度控尿区尿道压力分布图---参数PuraLength正常女性PuraLength膀胱颈关闭不全（膀胱充盈时）PuraPvesPdifLength压力性尿失禁尿道压力分布图（女性）MUCP45cmH20尿动力检查的必要性•评价尿道功能，对SUI进行分型•排除合并低顺应膀胱，降低术后风险•评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查报告参考模式•图形报告：必不可少。清晰曲线、标明事件、修正赝像数据。•文字报告：结果描述和结论两部分。尿控专业医生生成报告结论部分必须结合受检者病史I、II型SUI的尿动力表现•尿流率呈“高钟”型曲线，无残余尿•膀胱顺应性好，最大膀胱容量300-500ml•充盈期无膀胱无抑制收缩存在•VLPP大于90cmH2O。•排尿期可见逼尿肌收缩上升曲线•最大尿道闭合压力大于20cmH2OIII型SUI的诊断•病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。•查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。•尿动力检查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。•影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。SUI术后疗效不佳的原因•混合型尿失禁中急迫性尿失禁占主要因素•术后发生OAB症状•常用吊带对ISD疗效不佳•逼尿肌收缩无力•合并神经源膀胱逼尿肌收缩力减弱合并SUI•临床表现：排尿无力、存在残余尿、间断排尿。•治疗建议：病情告知，确保勿挤压尿道造成新的梗阻。•术后表现：尿频、残余尿增加、尿潴留。•处理建议：定时排尿、CIC。OAB合并SUI的处理•临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。•治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。•治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿抗SUI术后膀胱出口梗阻（BOO）•抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。•尿动力检查无异常•尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。抗SUI术后膀胱出口梗阻的处理接受sling剪断的患者，70-90%会有症状戏剧性的改善。大约有20%复发压力性尿失禁。如剪断后仍然无效，应当行尿道松解术。生殖道：膨出团块压迫阴道消化道：便秘泌尿道：尿失禁、排尿困难伴有器官脱垂的膀胱活动过度症患者，脱垂纠正后症状可以消退。排尿困难的患者可能因脱垂引起的流出道梗阻，经修复后会减轻。性功能：性交困难、无高潮盆腔脏器脱垂的临床症状POP与SUI常相伴出现•单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险；单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险•70%具有严重尿生殖器膨出的控尿患者，在膨出纠正后发生尿失禁。(Rosenzweigetal,1992;Ghoniemetal,1993).•尿动力检查：需在膨出脏器回纳后进行检查。•治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术，注意对ISD的处理。尿动力检查的适应症•重度SUI或高龄患者•子宫切除后、盆腔放疗后的SUI患者•伴有OAB症状的SUI患者•有神经源膀胱可能的SUI患者•POP伴SUI患者•抗尿失禁术后疗效不佳需再次手术患者