尿路感染讨论整理—黄永坚

尿路感染患者：杨群袭男76岁住院号：511703一、定义：又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。二、分类：1.上尿路感染（常伴发下尿路感染）2.下尿路感染（通常单独存在）或分为：1.急性2.慢性或分为：1.急性非复杂性下尿路感染2.急性非复杂性上尿路感染3.复杂性尿路感染反复发作性尿路感染4.无症状性菌尿三、病原学：急性非复杂性下路道感染大肠埃希菌（80%-85%）、腐生葡萄球菌、偶见变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌属、肠球菌属。急性非复杂性上路道感染大肠埃希菌（80%以上）、其他肠杆菌科细菌。复杂性尿道感染大肠埃希菌（比例下降）、较耐药的肠球菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、肠杆菌属比例增加、也可为链球菌。尿道结构异常的患者中，可有两种病原菌的混合感染。反复发作性尿道感染与急性非复杂性下尿道感染相似。医院尿道感染大肠埃希菌（30%-50%）、肠球菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌属、变形杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属（约10%）。老年人、孕妇无症状菌尿者凝固酶阴性葡萄球菌属、肠球菌属留置导尿管、尿道梗阻、尿道操作者沙雷菌属、普罗威登斯菌属、铜绿假单胞菌及杆菌属，近年来真菌引起的尿路感染也增多。沙眼衣原体、溶脲脲原体常见于非淋菌性尿道炎患者中。四、诱发因素：1.性别，女性明显高于男性；2.年龄，6个月以内婴幼儿及60岁以上老年人为好发年龄；女性20-40岁性生活活跃者好发；3.生理状态改变，女性年龄增加，雌激素缺乏，糖原合成少，阴道菌群由糖原依赖的乳酸菌向肠杆菌占优势转化，增加危险性；4.尿道解剖和功能异常，先天畸形、肿瘤、前列腺增大、尿道狭窄；5.尿道机械操作：留置导尿管、膀胱镜检查等；6.免疫功能减退：恶性肿瘤、糖尿病、化疗、激素、免疫抑制剂等；7.遗传因素。五、诊断:急性膀胱炎的症状以尿频、尿急、尿痛最为常见，若同时伴有发热者需考虑肾盂肾炎。约1/3的下尿道感染及部分上尿道感染者无明显的临床症状，诊断困难或容易误诊，需借助辅助检查来协助诊断。1.尿常规检查：清洁中段尿中WBC大于等于5/HPF或大于等于10/mm3。2.清洁中段尿尿培养细菌计数大于等于105/ml，确诊尿路感染（约1/3的女性尿道感染患者可能小于），书本（104/ml-105ml，可能感染，小于104/ml,可能为污染），但男性一次培养大于等于103/ml已提示有尿道感染。（1）非复杂性下尿道感染：主要为膀胱炎、尿道炎，常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状，尿常规可有脓尿和血尿，50%-70%患者有菌尿，以大肠埃希菌最常见，尿常规WBC大于等于5/HPF，清洁中段尿培养细菌数大于等于105/ml，可确诊。（2）非复杂性上尿道感染：主要为肾盂肾炎，临床表现常伴有寒战、高热等症状，部分患者有肾区叩击痛，以大肠埃希菌最为常见，尿常规WBC大于等于105/ml，清洁中段尿培养细菌数大于等于104/ml-105/ml,可考虑肾盂肾炎的诊断。（3）复杂性尿路感染：常伴有尿路结石、肿瘤、畸形、前列腺肥大等，其次为糖尿病、免疫功能低下、特殊人群如儿童、老人、孕妇等，以大肠埃希菌为最常见。男性尿道感染视为复杂性。（4）反复发作性尿路感染：一年内3次以上或半年内2次以上病史患者。分为：1复发：出现早，一般在停药后2周左右，主要是肾盂肾炎，病原体与治疗前相同；2再感染：出线晚，一般2周以后，主要是膀胱炎，病原体与治疗前不同。（5）无症状性菌尿：临床上无明显尿路刺激症状，尿常规WBC大于等于105/ml,清洁中段尿培养细菌大于等于105/ml.六、治疗：1.治疗原则：（1）给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。（2）急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5天。（3）急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者宜注射给药，疗程，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周，并应特别关注预防措施。（4）对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。（5）尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。（6）绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与阴道疾患相关，酌情请妇科协助治疗。2.经验治疗：疾病可能的病原菌宜选药物可选药物备注膀胱炎（非孕妇）大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属复方磺胺甲噁唑或呋喃妥因或磷霉素或阿莫西林/克拉维酸头孢氨苄或头孢拉定膀胱炎（孕妇）大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因或头孢克肟磷霉素或阿莫西林/克拉维酸急性肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌腐生葡萄球菌肠球菌属氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类*或碳青霉烯类碳青霉烯类用于重症或伴血流感染者慢性肾盂肾炎急性或反复发作大肠埃希菌等肠杆菌科细菌腐生葡萄球菌肠球菌属哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸呋喃妥因或磷霉素或氟喹诺酮类*或碳青霉烯类*注：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50％以上，经验性治疗不选氟喹诺酮类，下尿路感染也不宜应用。3.病原菌治疗：疾病病原菌宜选药物可选药物备注特异性尿道炎（非孕妇）奈瑟淋球菌头孢曲松或头孢克肟头孢噻肟或头孢唑肟应筛查梅毒同时检查性伴侣沙眼衣原体阿奇霉素多西环素或米诺环素特异性尿道炎（孕妇）奈瑟淋球菌阿莫西林或头孢曲松头孢噻肟或头孢克肟沙眼衣原体阿奇霉素红霉素膀胱炎大肠埃希菌（ESBL阴性）呋喃妥因或磷霉素或复方磺胺甲噁唑头孢氨苄或头孢拉定大肠埃希菌（ESBL阳性）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦呋喃妥因或磷霉素腐生葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林或复方磺胺甲噁唑第一、二代头孢菌素或磷霉素肠球菌属氨苄西林或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸呋喃妥因、糖肽类或磷霉素肾盂肾炎大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌（ESBL阴性）第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类*或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌（ESBL阳性）哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或碳青霉烯类或法罗培南腐生葡萄球菌（非MRS）苯唑西林氯唑西林第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类腐生葡萄球菌（MRS）糖肽类肠球菌属氨苄西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸糖肽类重症者可联合氨基糖苷类铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟±氨基糖苷类环丙沙星或哌拉西林/他唑巴坦±氨基糖苷类或亚胺培南，美洛培南念珠菌属氟康唑两性霉素B*注：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50％以上，经验性治疗不选氟喹诺酮类。七、讨论：1.学会看尿常规（渗透压、pH、WBC、亚硝酸盐等）（1）尿量(Vol)一样平常环境下正常成人一昼夜(24小时)排尿0.8～2.0升。但饮水量、活动、出汗、气温皆可影响尿量；一昼夜尿量2500毫升为多尿，400毫升为少尿，100毫升或12小时内完全内完全无尿为尿闭，如夜尿量500毫升，尿比重1.018为夜尿量增多。（2）尿色(Col)正常尿液为淡黄色至黄褐色，常受饮食、运动、出汗等影响尿崩症、糖尿病等患者多尿时几乎无色;肝细胞性黄疽、阻塞性黄疸时见桔黄色或深黄色，即胆红素尿，但如服用核黄素、复合维生紊B、呋喃类药物亦可呈深黄色，应与上述胆红素尿区别；泌尿系统肿瘤、结石、结核或外伤及急性炎症时(如急性膀胱炎)出现血尿，外观呈红色，显微镜下可见大量红细胞，尿中出现大量白细胞、微生物、上皮细胞或有大量非晶形磷酸盐及尿酸盐时呈乳向色。此外还可见酱油色、红葡萄酒色、黑褐色等颜色尿，除外药物影响后，建议去医院进一步检查.（3）比重(SG)尿液的比重正常人24小时尿的比重在1.015左右．常在1.010～1.025间颠簸，因受饮食、活动、出汗等影响，随意尿比重波动范围为1.005～1.030；24小时尿比重升高多见于高热性脱水、急性肾小球肾炎、心功能不全，蛋白尿及糖尿病人尿比重亦增高。24小时尿比重下降见于尿崩症、慢性肾炎等肾脏浓缩功能减退。测定一次随意尿，尿中无蛋白及葡萄糖时，比重≥1.025，表现肾脏浓缩功能正常，比重≤1.005表现肾脏稀释功能正常，如牢固在1.010左右，称等张尿．为肾实质受损，肾脏浓缩及稀释功能下降所致。（4）透明度(Clr)正常尿清澈透明无沉淀。放置一段时间后，可出现絮状沉淀，尤其女性尿液；尿液排挤时即浑浊，多由白细胞、上皮细胞、粘液、微生物等引起，需作显微镜检查予以辨别，少数病人尿中非晶形磷酸盐等析出，亦使尿浑浊，则无临床意义；（5）尿白细胞(LEU)泌尿体系细菌性感染的指标；定性试验：阴性阳性提示有尿路感染的可能性；（6）酸碱度(pH)正常尿多为弱酸性，pH值6.0左右，因受食物影响，pH常波动在5.0～8.0之间；在热性病、大量出汗、蛋白质分解旺盛时，特别在酸中毒时，尿液酸性增强呈强酸性，pH值下降。服用氯化铵、氯化钙、稀盐酸等药物时，尿亦呈酸性。碱中毒时，尿中混有大量脓、血时，服用苏达等碱性药物时，尿液呈碱性，pH值上升；（7）尿蛋白定性(PRO)尿蛋白是肾脏疾病诊断、治疗、预后观察的指标；定性试验：阴性各种肾炎、肾病、泌尿系感染、结石、恶性肿瘤、肾小管酸中毒、重金属中毒、肾移植排挤应声等等环境下，皆可使尿蛋白排出增高，高血压肾病、糖尿病肾病亦可使尿蛋白排出增高；因此高血压患者、糖尿病患者应定期做尿蛋白检查或尿蛋白定量，观察有无肾脏受损。但正常人剧烈活动后、寒冷或发热等情况下，亦可出现蛋白质一过性增高。（8）尿亚硝酸盐(NIT)泌尿体系细菌性感染的筛选指标；定性试验：阴性正常人尿中含有硝酸盐，经细菌(特别是肠杆菌科细菌)还原而成。因此当尿路感染时(如膀胱炎、肾盂肾炎)可呈阳性，由于肠杆菌科细菌(如大肠希氏菌、变形杆菌等)为尿路感染的常见菌，以是此项检查常做为尿路感染的试验。（9）尿酮体(KET)酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的，是乙酰乙酸、β一羟丁酸及丙酮的总称。定性试验：阴性尿中酮体阳性时称酮尿症，见于重症糖尿病、中毒、长期禁食、剧烈呕吐、腹泻、脱水及脂肪摄入过多等情况下。（10）尿葡萄糖定性(GLU)尿糖是糖尿病诊断及治疗进程中监测的指标；定性试验：阴性正常人如短时间内服用大量葡萄糖液时、活动后、怀孕期可产生一过性尿糖增高，无临床意义。无论是原发性糖尿病或继发性糖尿病、肾性糖尿病，尿糖排出皆增高；（11）尿红细胞(ERY)检查尿液中红细胞的数量；定性试验：阴性红细胞过多提示泌尿系统炎症或结石等疾病的可能性；（12）尿胆原(UBG)尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道，被肠道细菌作用还原而成(粪便中称粪胆原)。大部分随粪便排出，小部分在结肠重吸收入血，由肾脏排泄；定性试验：阴性或弱阳性在肝脏功能障碍、热性病、心力衰竭、溶血性黄疽、肠梗阻等情况下增高，在胆总管梗阻及肝细胞性黄疸极期时尿胆原减少；（13）尿胆红素(BIL)胆红素是由衰老的红细胞破坏后释放出的血红蛋白经网状内皮系统处理降解而成；定性试验：阴性在肝细胞性黄疸（如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌）及梗阻性黄疸（如胆石症、胆道肿物、胰头癌等），尿中胆红素增高。2.该患者肌酐变化的原因。患者入院后查肌酐672.4umol/L,可入院后不久查肾功能肌酐134.3umol/L，原因如下：患者属于肾后性急性肾功能不全（前列腺增大导致下尿路飞梗阻），入院后立即给予插尿管，梗阻解除，肌酐等肾功能指标能在短时间内恢复正常。3.急性肾损伤，药物师傅需要调量？4.反复发作性尿路感染的疗程是多久？4—6周