局部晚期乳腺癌根治术胸壁大面积皮肤缺损修复方法的临床研究

局部晚期乳腺癌根治术胸壁大面积皮肤缺损修复方法的临床研究[摘要]目的探讨邻近皮肤扩张技术在局部晚期乳腺癌手术中临床应用效果分析。方法选取我院从2011年1月～2015年12月收治的20例局部晚期乳腺癌手术患者作为研究对象。按照入院顺序分为治疗组与对照组，治疗组10例，对照组10例。对照组即行乳腺癌根治术，同时予全厚皮或背阔肌皮瓣转移修补皮肤缺损，治疗组应用邻近皮肤扩张技术配合乳腺癌根治术治疗。对比两组患者围手术期的各项临床数据、术后胸壁外观与感觉、局部复发情况。结果两组患者各项临床指标对比，治疗组优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者的术后胸壁外观与感觉显著优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者的复发率低于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。结论应用邻近皮肤扩张技术在局部晚期乳腺癌手术中临床效果好，对局部晚期乳腺癌来说是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。[关键词]邻近扩张皮瓣；局部晚期乳腺癌；乳腺癌根治术；疗效Locallyadvancedbreastcancerradicalchestwalllargeskindefectrepairmethodsofclinicalstudies[Abstract]objectivetoexplorethenearbyskinexpansiontechniqueinlocallyadvancedbreastcancersurgeryclinicalapplicationeffectisanalyzed.MethodsselectourhospitalfromJanuary2011toDecember2015,20casesofpatientswithlocallyadvancedbreastcancersurgeryastheresearchobject.Accordingtoadmissionorderweredividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,treatmentgroup(10cases,10casesofcontrolgroup.Controlgroupistreated,andatthesametimetothefullthicknessskinorbackbroadlytransfermyocutaneousflaptorepairtheskindefect,thetreatmentgrouptreatedwithadjacentskinexpansiontechniquetreatment.Comparedtwogroupsofpatientswiththeclinicaldataofperioperativeandpostoperativechestwalllookandfeel,localrecurrence.Resultscomparedtwogroupsofpatientswiththeclinicalindicators,thetreatmentgroupisbetterthanthatofcontrolgroup,thedifferencehasstatisticalsignificance(P0.05).Thetreatmentgrouppatientspostoperativechestwalllookandfeelofsignificantlybetterthancontrolgroup,thestatisticalsignificancedifference(P0.05).Treatmentgroupofpatientswithrecurrencerateislowerthanthecontrolgroup,thedifferencehasstatisticalsignificance(P0.05).Conclusionapplicationofadjacentskinexpansiontechniqueinlocallyadvancedbreastcancersurgeryclinicaleffectisgood,forlocallyadvancedbreastcancerisasafeandeffectivetreatmentmethod,worthyofclinicalpopularizationandapplication.[keywords]neartheexpandedskinflap;Locallyadvancedbreastcancer.Breastcancerradical;Thecurativeeffect乳腺癌是严重影响女性健康常见恶性肿瘤之一，有关研究显示，目前对于局部晚期乳腺癌手术治疗中，胸壁位置软组织大范围缺失的修复是其存在的主要问题，临床常用修复方法有皮瓣转移与游离植皮两种，修复过程中存在较多问题［1］。我院从2011年1月开始应用邻近扩张皮瓣在局部晚期乳腺癌手术中取得相当好的临床治疗效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取我院从2011年1月～2015年12月收治的20例局部晚期乳腺癌手术患者作为研究对象。上述患者符合局部晚期乳腺癌的临床诊断标准［2］。患者均为女性，年龄49～72岁，平均（52.2±14.2）岁；肿瘤位置：左侧11例，右侧9例；经肿块穿刺活检，病理类型均为浸润性导管癌，均未发生肝、肺及骨等远处转移情况。上述患者临床表现为：所有患者均发现乳房的较大肿块，肿瘤侵犯皮肤面积为8cm×11cm～13cm×16cm,乳房严重形变，皮肤和乳头肿胀、变厚，出现溃疡，腋窝淋巴结有水肿增大并融合表现。上述患者排除造血功能障碍与肺部感染及肝肾功能不全者。按照入院顺序分为治疗组与对照组，治疗组10例，对照组10例；两组患者的性别、年龄、临床表现、肿瘤位置及病理类型差异无统计学意义（P＞0.05），临床分组具可比性。1.2手术方法治疗组10例：选取癌肿边缘5cm以外部位作邻近皮瓣扩张器（300mL容积）植入2～4个后行ECT新辅助化疗2～6个疗程（60岁以上患者予EC→T），癌肿有变缩小及变移动表现，再行乳腺癌根治术[3]；对照组10例：即行乳腺癌根治术，同时予全厚皮或背阔肌皮瓣转移修补皮肤缺损；术后应用ECT辅助化疗6～8个疗程[4]，同样60岁以上患者予EC→T化疗。两组患者化疗前及每化疗2个疗程后均作B超检测心脏射血分数，同时行预防性升白细胞治疗。1.3临床观察指标记录患者的围手术期的各项临床数据、术后胸壁外观与感觉。随访3个月～5年，观察患者的复发情况及术后胸壁外观与感觉。1.4疗效满意度评价标准临床治疗效果满意度评价：（1）优，术后胸壁外观好，胸壁感觉好；（2）良，术后胸壁外观一般，胸壁感觉一般；（3）差，术后胸壁外观差，胸壁感觉差。治疗效果满意率=（优+良）/患者总数×100%。1.5统计学处理SPSS17.0软件对数据进行统计分析,全部计量资料均选择x±s来表示,其中计数资料对比选择χ2检验。组间均数的比较采用t检验、单因素方差分析和SNK-q检验，相关性分析采用Spearman秩和相关分析多因素分析采用二分类Logistic回归分析。以P﹤0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者的围术期的各项临床数据对比两组患者各项临床指标对比，治疗组患者手术切口较小，手术时间及术后愈合时间短于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表1。表1两组患者的围术期的各项临床数据对比组别n手术时间（min）手术切口大小（cm）手术后创口愈合时间（d）治疗组10105±358x12～12x1810.0±5.5对照组10136±459x15～15x2015.0±4.5t3.4454.5675.155P0.04550.04100.03552.2两组患者治疗效果满意率对比治疗组患者的术后胸壁外观与感觉满意率显著优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表2。表2两组患者治疗效果满意度对比组别n优良差治疗满意率（%）治疗组1072190对照组1052370注：两组患者治疗效果满意率相比较，x2=6.243，p=0.02572．3两组患者的副反应发生情况对比随访3个月～5年，治疗组患者1例骨转移，1例肺转移；对照组患者2例骨转移，1例肺转移，2例局部复发，1例肝转移。治疗组患者的复发率低于对照组，差异具统计学意义（P0.05）。3讨论有关数据显示，乳腺癌已经成为女性发病率首位的恶性肿瘤，占恶性肿瘤患者总数的32%左右，其中局部晚期乳腺癌的就诊率占乳腺癌患者总数的15%～20%［3］。局部晚期乳腺癌的诊断标准为：原发肿瘤的直径＞6cm,已经波及皮肤和胸壁，腋窝淋巴结融合与固定，或伴有患侧锁骨上、下淋巴结出现转移［4］。近年来发病率在我国有明显的升高，虽然乳腺癌的普查发现了很多早期患者，明显提高了乳腺癌治愈率，但是仍有很多局部晚期的患者更需要合理规范的治疗，特别是基层医院，晚期乳腺癌更多见，乳腺外科一直以来致力于乳腺癌规范化、个体化治疗的探索。20世纪60年代之前，治疗方法较少，手术复发率高，患者的治疗与生存几率很小，被称为无法手术的乳腺癌［5］。20世纪70年代开始，由于新辅助化疗技术的出现，为局部晚期乳腺癌患者的治疗提供了新的治疗方法，其最主要的特点是将乳腺癌肿瘤缩小，降低分期，给局部肿瘤切除提供了条件，还能早期杀死乳腺癌亚临床细胞，该技术已经成为国际上标准的局部晚期乳腺癌治疗方法［6］。近年来局部晚期乳腺癌的新辅助化疗的进展使以往不可手术的局部晚期乳腺癌进行根治手术成为可能，皮肤扩张修复技术可以在术前辅助化疗期间同时应用，术前化疗有效肿瘤逐渐缩小的同时，在乳房周边邻近肿瘤的安全区域根据埋植若干扩张器，并逐步行扩张器内注水使其表面皮肤面积不断扩大直至达到可修复预计的皮肤缺损面积，在根治手术的同期行局部软组织缺损的修复，将皮瓣生养阶段融合于肿瘤降期的治疗时间中，皮瓣的短期愈合可以使后续的放疗如期进行，缩短了肿瘤整体治疗时间一周以上，节省了大量的医疗费用［7］。有报道显示，局部晚期乳腺癌患者的无病生存率与总生存率，应用新辅助化疗其治疗效果与术后化疗方法相当［8］。相关报道提示，转移肌皮瓣与游离植皮通常被用作局部晚期乳腺癌的术后修复治疗中，转移肌皮瓣在修复中易发生供区存在肿瘤细胞的风险，一般放射治疗不照射供区位置（如背部或腹部），这样无法防止肿瘤种植现象产生［9］。另外，如对上述供区同期放疗，患者的放射损伤与并发症的发病率也会升高，大面积损伤的肌皮瓣修复其供区组织量需求量过大产生供量不足现象。游离植皮修复大范围损伤时，易发生局部坏死，其放疗耐受性低，出现放射性溃疡的几率较高。近年来术前辅助化疗广泛应用，新辅助化疗中蒽环类药物或联合紫杉类药物的使用，对扩张皮瓣的应用提供保障，术前的化疗癌肿有缩小及移动表现，在乳房肿瘤近区位置放置多个扩张器，注水表皮面积达到修复损伤皮肤的面积，乳腺癌根治术时配合局部软组织损伤的复原。皮瓣的生长期配合肿瘤降期治疗，皮瓣修复过程伤口愈合，不影响放疗的开展，减少了治疗总用时，住院时间少，患者负担轻。乳腺癌的外科和综合治疗已经日趋成熟，早中期乳腺癌的治疗已经取得了卓越的成效。但是临床上仍有部分局部晚期乳腺癌对乳腺专科医师提出挑战，这些患者思想负担重，治疗困难，花费大疗效不理想。因此，合理的规范化治疗策略对这些患者尤为重要。Haagensen等将乳腺癌分为可手术乳腺癌和不可手术乳腺癌两类［10］。对于可手术乳腺癌来说，其治疗方案为乳腺癌根治手术，或术后加用化疗和放射治疗；而对于有皮肤溃疡、皮肤水肿和粘连以及和胸壁粘连的乳腺癌为不可手术，新辅助化疗已成为不可手术的局部部晚期乳腺癌重要治疗手段，成为乳腺癌治疗的发展方向。根据临床分期不同，据患者全身情况制定治疗方案。综合治疗仍以外科根治手术为主，结合放疗、化疗、中医治疗等，以提高疗效。局部晚期乳腺癌指乳房肿块体积大或者腋下淋巴结肿大，转移的淋巴结与四周组织有粘连等。局部晚期乳腺癌立即手术，可能皮瓣张力过高无法缝合，肿瘤病灶或转移的淋巴结残留率高