颅脑损伤康复诊疗规范

1颅脑损伤康复诊疗规范颅脑损伤康复是指颅脑损伤后患者产生感觉和运动功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、心理障碍等后遗症，通过综合、协调地应用各种措施（物理治疗、作业治疗、言语治疗、中国传统治疗、康复工程等），消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。【临床主要变现】1.感觉和运动功能障碍：表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍；2.言语功能障碍：表现为失语、构音障碍等；3.吞咽功能障碍：变现为患者呛咳；4.认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等；5.心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；6.其他功能障碍：二便失禁、性功能障碍等。【辅助检查】（一）一般检查1.三大常规检查。2.常规血液生化检查。3.心电图检查、腹部B超检查。4.胸片及相关部位X线检查。25.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二）选择性检查1.头颅CT、磁共振(MRI)检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生改变，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。2.脑电图、脑电地形图检查适应征：①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。3.其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度-时间曲线检查等。适应征：需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。4.经颅多普勒（TCD）检查适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。5.心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。6.脑脊液检查。适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。（三）特需检查3磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（fMRI）等特殊贵重查。【诊断与鉴别诊断】入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1.躯体功能评价Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、肌痉挛评价、关节活动度（ROM）评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。2.精神心理评价存在相关问题者进行认知功能评价（可先用认知筛查、成套认知评价表、知觉障碍筛查表进行评价，然后针对具体情况进行定向、记忆、注意、思维、失认症专项评价）、人格评价、情绪评价，存在行为障碍者进行专门行为障碍评价。3.言语、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，部分患者需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。4.社会心理及生活质量评价5.康复效果的评定疗效的结果判定是指末次评估与初次评估分值之差，标准如下：显效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之间；无效：分值差为0。4通过以上评价方法可明确患者存在的功能障碍。【治疗】治疗原则通过综合、协调地应用各种措施（物理治疗、作业治疗、言语治疗、中国传统治疗、康复工程），消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。治疗方法一.临床常规治疗1.延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。2.改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。3.高压氧治疗（受伤时间在两年以内者可酌情选用）。4.中医中药治疗。二.常见并发症的处理1.脑水肿、脑积水：按临床常规药物、穿刺放液等治疗。2脑外伤后综合征：除行心理、行为等治疗外，适当应用镇静、镇痛等对症药物。3.继发性癫痫：各类抗癫痫药物的选用。4.低颅压综合征：补液、吸氧、鞘内注射、缩血管药物、激素应用等。5.痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治5疗。6.精神障碍：精神药物使用等。7.压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗。8.深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。9.肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器佩带等。10.感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。11.各种影响功能的畸形矫正、整形修复和防治。12.其它合并症：如眩晕、视力障碍等的处理。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转院行专科诊疗。三.专科治疗（一）物理治疗1.运动治疗早期主要进行床上良肢位摆放、翻身训练、呼吸训练、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、坐位平衡练、转移训练、血管舒缩训练等。恢复期继续进行关节主、被动运动、牵伸训练、呼吸训练、体位变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位间的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗基础上，根据患者运动控制能力、肌力平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。2.物理因子治疗根据功能情况选用短波疗法、超短波疗法、传导热疗法、超声波疗法、电磁波治疗、神经肌肉电刺激(NMES)、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激(TENS)、6功能性电刺激(FES)、肌电生物反馈疗法等。3.水疗根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。（二）作业治疗1.对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。2.知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色、图形、图像辨认、空间结构、位臵关系训练等等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。3.日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许可到ADL训练室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。4.上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。5.功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。（三）语言治疗对有构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能力训练等，对存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练等，部分患者需进行摄食-吞咽训练，存在言语失用者进行针对性训练。7（四）中医康复治疗1.针刺治疗：以调疏肝解痉为原则，取穴以阳经为主，阴经为辅，并辨证加减。2.推拿治疗：以疏通经络、调补脾肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、一指禅推法等。3.其它治疗：电针、艾灸、头皮针、穴位注射、中药治疗等。（五）辅助技术早期或严重病例需配置普通轮椅，大部分患者需配备踝足矫形器（AFO），部分患者步行时需借助四脚仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修饰自助具、进食自助具等）。预防或治疗肩关节半脱位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。（六）康复护理规范1.康复护理评估：包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评价。2.康复护理（1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等。（2）膀胱与肠道功能训练，二便管理。（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）、吞咽、语言交流等延续性训练。（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防护理，防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理，脑室腹腔引流管阻塞的防治护理及癫痫发作的救治与护理。3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。8（八）职业康复规范1.职业康复评价常规进行功能性能力评估，轻、中度颅脑损伤需进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估等。2.职业康复（1）职业咨询：通过测试、咨询、诊断、规划等方式，运用科学的测评工具，提供全面的信息、策略与方法，引导工伤职工客观地认识自己，了解自己的发展潜能、职业兴趣、个人性格，调适自己的职业状态，选择适合自己的职业发展方向。（2）就业选配：轻度和部分中度颅脑损伤患者有就业倾向，可根据其残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、学历、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：轻度和部分中度颅脑损伤患者可根据其认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、金工木工训练训练班、手工艺制作培训班等。（4）工作适应与调整：为了稳定保持某工作，在工作过程中指导工伤职工如何与雇主或同事进行有效沟通，根据个人性格特征调整个人与环境间的匹配程度。适用于可以重回工作岗位的轻度和部分中度颅脑损伤患者。（5）工作强化及模拟训练：以重返工作岗位为目标，应用真实的或模拟的工作任务进行训练，从而恢复躯体的、行为的和职业上的功能。