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附件1工伤康复协议机构申请审批表机构名称:执业许可证号:执业地址:邮编:法人:联系人:电话:电子信箱:单位申请意见:领导签字:单位盖章年月日工伤康复专家委员会评审意见:年月日社保经办机构审查意见:年月日劳动保障行政部门审批意见:年月日备注:附件2工伤康复协议机构评审表机构名称:执业许可证号:执业地址:邮编:法人:联系人:电话:电子信箱:康复医学科配置康复医学专业人员结构科室名称:康复科;理疗科康复病床数:科室面积:病房区㎡治疗区㎡科室总人数:医生人数:;护士人数:;治疗师人数:;工程技术人数:;职称结构:高级人;中级人;初级人硕士人;博士人专科治疗设置(已有者打√):基本康复业务情况:功能评定室;理疗室;运动治疗室;作业治疗室;语言治疗室;心理治疗室;康复支具室;针炙治疗室;推拿治疗室;工娱治疗室;音乐治疗室;其他月门诊人次:月治疗人次:年住院人次:人均月住院费:年业务总收入:药费占收入比例:已开展治疗项目(已有者打√)主要康复病种(已有者打√):理疗;运动;作业;语言;心理;工程;针炙;推拿;娱疗;音疗;其他神经康复;骨科康复;烧伤康复;儿童康复;老年康复;心肺康复;其他:评审得分:科室设置分;人员配备分;诊疗场地分;器材与设备分;诊疗项目分;业务管理分;诊疗质量分;评审总分评审结论:年月日附件3广东省工伤康复协议医院准入评审综合评分表一、必备条件标准是否1.病床设置≥30张2.治疗师数量≥10人3.康复医师≥5人,其中高级职称≥2人4.康复治疗业务用房面积≥500㎡5.独立设置康复评定室、运动治疗室、作业治疗室、理疗室注:必须同时具备上述5项必备条件的医疗机构方可参加工伤康复协议医院准入资格评审综合评分。二、综合评分表达标标准分值记分办法得分一、科室设置(20分)201.病床设置10达到30张记10分;每超过10张加1分,最多加2分。2.康复评定室2单独设立记2分。3.理疗室2单独设立记2分。4.运动治疗室2单独设立记2分。5.作业治疗室2单独设立记2分。6.语言治疗室(单设或共用)0.5设有记0.5分,未设记0分。7.心理治疗室(单设或共用)0.5设有记0.5分,未设记0分。8.中医康复室(单设或共用)0.5设有记0.5分,未设记0分。9.康复支具室(单设或共用)0.5设有记0.5分,未设记0分。二、人员配备(20分)201.治疗师10达到10名记10分;每超过1名加0.5分,最多加2分;治疗师与病床数比小于1比3,扣2分。2.康复医师8达到5名记8分;每超过1名加1分,最多加2分;康复医师与病床数比小于1比6,扣2分。3.康复工程技师2有专职康复工程技师记2分,无则计0分。4.学历附加分硕士学历每人加0.25分,最多加1分;博士学历每人加0.5分,最多加1分。达标标准分值记分办法得分三、治疗场地(10分)101.康复治疗业务用房面积要求≥500㎡5达到500㎡记5分;每超过100㎡加1分,最多加2分。2.康复科要求设在易于功能障碍患者方便抵离的院内处所,住院、门诊部距离>500m者要分设。2完全达到要求记2分;部分达到要求记1分;达不到要求记0分。3.康复科建筑设计符合下列要求3全部达标记3分;每缺一项扣1分;扣分≥3分记0分。⑴体现无障碍设计:门道能过轮椅⑵有安全防护设计:地面防滑,过道、厕所有扶手⑶地、墙、天顶设计便于管线安装、维修及设备固定⑷通风良好,有温度、湿度调节装置⑸室内色彩、装饰符合患者心理四、设备与器材(10分)101.运动治疗3全部达标记3分;1-6项每缺一项扣1分,7-10项每缺一项扣0.5分;扣分≥3分记0分。⑴功能牵引网架⑵功率自行车⑶多功能关节被动训练器⑷电动站立床⑸训练用扶梯⑹运动平板仪⑺减重训练系统⑻平衡检测训练系统⑼等速训练系统⑽步态分析系统2.理疗2全部达标得2分;每缺一项扣1分;扣分≥2分记0分。⑴超声波治疗机⑵电热按摩治疗机⑶紫外线治疗机⑷蜡疗设备⑸制冰设备3.作业治疗2全部达标得2分;5项每缺一项扣1分,6-7项每缺一项扣0.5分;扣分≥2分记0分。⑴磨沙训练台⑵拼板、积木、橡皮泥⑶编织用具⑷木工、金工用具⑸ADL训练成套设施⑹电脑辅助认知训练系统⑺电脑上肢评定训练系统4.功能测评1全部达标记1分;达标标准分值记分办法得分⑴心肺功能及代谢功能测评设备每缺一项扣0.5分。⑵电生理检查设备5.言语治疗1全部达标记1分;1-3项每缺一项扣0.5分,4-5项每缺一项扣0.25分;扣分≥1分记0分。⑴言语治疗机⑵语言测评和治疗成套用具⑶非语言交流板⑷吞咽训练仪⑸电脑语言检测训练系统6.心理治疗0.5全部达标记0.5分,部分达标记0.25分。常用的心理测验量表及用具7.康复工程0.5全部达标记0.5分,部分达标记0.25分。制作临床常用的矫形器的设备、器材、材料五、诊疗项目(20分)201.功能评价3全部达标记3分;1-4项每缺一项扣1分,5-6项每缺一项扣0.5分;扣分≥3分记0分。⑴电生理诊断⑵感觉功能测评⑶偏瘫综合功能评价⑷脊髓损伤综合评价⑸规范化心理测验⑹心肺功能测评⑺语言功能评测2.运动治疗4全部达标记4分;每缺一项扣1分;扣分≥4分记0分。⑴医疗体操⑵神经发育疗法⑶关节松动术⑷肌力训练⑸步态训练⑹牵伸技术⑺平衡训练⑻CPM3.理疗3全部达标记3分,每缺一项扣1分;缺3项以上不得分。⑴低中频电疗法⑵高频电疗法⑶光疗法⑷磁疗法⑸传导热疗法⑹声疗法4.作业治疗4全部达标记4分;1-3项每缺一项扣1分,4-6项每缺一项扣0.5分;⑴ADL能力训练⑵手功能训练达标标准分值记分办法得分⑶工艺疗法扣分≥4分记0分。⑷矫形治疗⑸认知功能训练⑹辅助器具使用训练5.言语治疗2全部达标记2分,缺第1项扣1分;2-3项每缺一项扣0.5分。⑴常见失语症治疗⑵构音障碍治疗⑶吞咽障碍治疗6.心理治疗2规范开展记2分,部分开展记1分开展心理疏导、行为治疗,认知治疗等7.康复工程2全部达标记2分,每缺1项扣1分。⑴常用矫形器制作⑵常用假肢制作六、业务管理(10分)10全部达标记10分;1-3项每缺一项扣3分,4-6项每缺一项扣2分;扣分≥10分记0分。1.建立由业务院长分管的工伤康复管理小组2.制定并实施工伤康复管理制度3.制定并实施康复业务规范和质量控制标准4.制定科室中长期发展规划和年度工作计划5.业务、信息资料规范管理,保存完整6.建立继续教育制度,全科技术人员均接受康复培训七、诊疗质量(10分)101.需要门诊康复诊疗的患者能及时得到康复服务5全部达标记5分;每缺一项扣1分。2.与相关临床科室建立康复协作关系,康复科技术人员能深入临床参与早期康复治疗3.为当地社区提供康复转诊、培训、技术指导服务4.深入患者家庭开展上门康复诊疗服务5.康复设备、器材维护良好,完好率90%6.康复诊疗水平达到以下指标5全部达标记5分;每有一项未达标扣1分;扣分≥5分记0分。⑴康复有效率≥90%⑵患者满意率≥90%⑶康复处方合格率≥98%达标标准分值记分办法得分⑷康复病历及诊疗记录书写合格率≥90%⑸年技术差错率≤1%⑹年二级以上医疗事故率为0标准分值100总分合计注:1、该综合评分表基础分100分,附加分10分,总分110分。2、综合评分表共由七个部分组成,各部分基础分值如下:科室设置20分人员配备20分诊疗场地10分器材与设备10分诊疗项目20分业务管理10分诊疗质量10分标准总分100分3、综合评分≥90分为合格。
本文标题:工伤康复协议机构申请审批表
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