如何避免经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞

如何避免经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞首都医科大学附属北京安贞医院作者：周玉杰刘晓丽桡动脉闭塞（RadialArteryOcclusion,RAO）是经桡动脉冠状动脉介入术（TransradialcoronaryIntervention,TRI）后相对常见且重要的并发症之一，早期的文献报道为2-10％，随着经验的积累及研究的深入，近年来RAO的发生率明显减少。我中心2007年报道RAO发生率为0.94％（68/7215）[1]。由于桡尺动脉间存在有交通循环，文献中未见因RAO而导致手部缺血或功能障碍的报道，且部分桡动脉急性闭塞的患者在长期随访中可自行再通。Stella等报道563例经桡动脉穿刺后出院前RAO发生率为5.3％，而1个月后则仅为2.8％[2]；在ACCESS试验中桡动脉急性闭塞的发生率为5.0％，而在1个月后只有3.0％[3]。虽RAO多不会造成严重的临床后果，但桡动脉做为一种重要的介入入路和桥血管素材，其闭塞会给患者以后再次PCI或CABG造成影响，因此，如何预防RAO是摆在TRI术者面前的重要课题。在PCI手术成功的基础上，能够保持术侧桡动脉持续通畅，才能算是严格意义上的TRI成功。闭塞机制RAO机制并不明了。推测可能与血管损伤后内膜增生、术后长期压迫止血导致血栓形成等原因有关。桡动脉血管相对较细小，血管内膜易受损；内皮细胞损伤后，在较短时间内血小板可在损伤部位沉积，并与暴露血管壁的胶原纤维黏附；受损伤的内皮细胞和血小板及各种凝血因子先后被激活，促进了凝血过程。而术后的压迫止血会使桡动脉血流部分或完全阻断，也在一定程度上促进了血栓的形成。文献及临床经验均表明，TRI术后桡动脉压迫时间过长、压迫压力过大会明显增加RAO发生率。而桡动脉损伤后的内膜增生也是导致RAO的重要因素。我们对TRI患者进行的多普勒超声观察发现，80％的患者术后24小时桡动脉穿刺点附近会发生不同程度的内膜增生，这提示血管损伤后的内膜增生在RAO中可能起着重要的作用。危险因素和预防措施RAO目前无十分有效的治疗方法，因此预防尤为重要，而认识RAO的危险因素是进行预防的前提。1.做好术前筛选：桡动脉直径2mm和糖尿病都是RAO的独立危险因素。对于桡动脉细小（超声下直径2mm）及严重糖尿病的患者，TRI虽并非禁忌，但应慎重。因此类患者不仅术后RAO发生率高，术中也常易发生痉挛，给手术带来困难。另外，术前应常规行Allen试验或者超声、血流多普勒或体积描记检查桡尺动脉间的交通情况。Allen试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好，即使发生RAO亦不会造成不良临床后果。但对于Allen试验阴性患者是否可行TRI目前仍有争议。Greenwood等研究标明Allen试验阴性的患者桡动脉阻断后手部血流会明显下降，并且拇指毛细血管乳酸产生明显增多[4]。但有学者对Allen试验持不同意见，他们认为该研究中的乳酸增多并不能等同于临床上的手部缺血。很多介入中心在TRI前并不常规行Allen试验。但笔者仍建议对于一侧Allen试验阴性的患者，尽量选择对侧桡动脉或股动脉入路。2.规范化穿刺操作：RAO与血管损伤有关，因此，减少术中对桡动脉的损伤无疑对预防RAO有益。不规范的粗暴操作及反复多次穿刺均可增加对血管内膜的损伤，并易致桡动脉痉挛。虽术中桡动脉痉挛与术后RAO的关系目前仍不明确，但桡动脉痉挛常使后续操作变得更加艰难，从而延长手术时间和鞘管留置时间。因此，经桡动脉途径操作时动作宜精细轻柔，不可与经股动脉途径那般“粗狂奔放”。桡动脉穿刺时尽量做到“一针见血”，反复多次穿刺会使桡动脉迅速痉挛；鞘管推送时宜缓慢轻柔，如鞘管推送过程中阻力较大，应明确原因，不可使用蛮力。我们建议在穿刺成功后鞘管送入前再补充部分麻药，因患者的疼痛不适主要发生于鞘管的推送过程，而患者的疼痛极易诱发桡动脉痉挛，从而造成不必要的血管内膜损伤。如使用亲水涂层鞘管，则应尽量使鞘管表面保持湿滑状态。3.术前肝素用量宜充足：较早的研究显示如果经桡动脉造影术前不给予肝素，RAO发生率高达71％，如给予肝素2000-3000iu，闭塞发生率为24％，而给予5000iu则闭塞率降低为4.3％[5]。我们的研究也发现，RAO患者术前肝素的用量明显低于术后未闭塞组，多因素分析表明术前肝素的用量是术后RAO的一个独立危险因素[1]，因此充足的肝素应用可在一定程度上减少RAO的发生。虽目前对于经桡动脉冠脉造影术前肝素的用量尚无统一意见，但鉴于肝素在RAO预防中的重要性，建议经桡动脉途径冠脉造影术前肝素用量宜稍大于经股动脉途径，可根据体重给予3000-5000iu。对于术前肝素用量5000iu以上的患者，目前并无证据认为肝素用量越多越好，因此，对行TRI的患者肝素用量建议与经股动脉PCI者相同。4.鞘管选择尽量小，留置时间尽量短：鞘管型号及留置时间在RAO中起着重要作用。Saito等发现当桡动脉内径/动脉鞘管外经1时，RAO发生率为4％，而两者比值1时闭塞发生率为1.3％[6]。Dahm等对比应用5F和6F导管进行TRI时发现，前者RAO发生率为1.1％，而后者闭塞发生率高达5.9％[7]。Saito等报道鞘管于TRI术后3小时后拔除时RAO率为5％，而改为术后即刻拔除时RAO率降为0％[8]。Yoo等报道经桡动脉造影后RAO发生率为0.9％，而TRI术后RAO率为1.4％，多因素分析也显示进行介入治疗是术后RAO的独立危险因素[9]。推测可能因为TRI选用鞘管较单纯造影大，鞘管留置时间较单纯造影长，因此桡动脉损伤较大。因此建议，单纯造影可选用5F或6F鞘，而大多数PCI6F鞘均可胜任，只有在极个别情况下需选用7F鞘管，如经典Crush技术。近年来亲水涂层鞘管的应用更加广泛，其可降低桡动脉内膜损伤，减少痉挛的发生。但亲水涂层鞘是否可减少RAO的发生并不明确。5.术后适当压迫：术后止血压迫不当也是RAO的危险因素。Sanmartin等研究发现TRI术后压迫时桡动脉血流阻断的患者更易发生RAO[10]。我们的研究也发现，术后压迫时间过长是RAO的独立危险因素[1]。目前使用较多的桡动脉压迫止血器主要有TERUMO公司和ZEON公司的气囊加压型和弹力带加压型两种类型，在加压止血时，应在保证无出血的前提下给予最小压力，压迫过程中逐渐减压，总压迫时间应尽量短。一般建议术后每1－2小时即给予适当减压，术后4-6小时可去掉加压包扎，改为普通包扎。6.术后抗血小板药物的应用：血栓在RAO的发生中可能扮演着重要角色，但术后加强抗血小板治疗是否可降低RAO的发生率目前仍不明确。我们中心对于即使行单纯经桡动脉造影患者，亦建议口服氯吡格雷至少2周，但其对于RAO的作用目前仍在观察当中。综上所述，RAO仍是摆在TRI术者面前的一个难题，也是反对经桡动脉介入途径的学者们的顾虑之一。但相信通过对RAO危险因素的深入了解，并采取适当的预防措施，可使RAO的发生率进一步降低。引用文献1.周玉杰，赵迎新，曹政等。经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉急性闭塞的发生率及危险因素。中华医学杂志。2007，87：1531-1534。2.StellaPR,KiemeneijF,LaarmanGJ,etal.Incidenceandoutcomeofradialarteryocclusionfollowingtransradialarterycoronaryangioplasty.CathetCardiovascDiagn.1997,40:156-8.3.KiemeneijF,LaarmanGL,OdekerkeD,etal.Arandomizedcomparisonofpercutaneoustransluminalcoronaryangioplastybytheradial,brachial,andfemoralapproaches:theACCESSstudy.JAmCollCardiol,1997,29:1269-1275.4.GreenwoodMJ,Della-SiegaAJ,FretzEB,etal.Vascularcommunicationsofthehandinpatientsbeingconsideredfortransradialcoronaryangiography:istheAllen＇stestaccurate?JAmCollCardiol.2005,46:2013-7.5.SpauldingC,LefevreT,FunckF,etal.Leftradialapproachforcoronaryangiography:resultsofaprospectivestudy.CathetCardiovascDiagn,1996,39:365-370.6.SatioS,IkeiI,HosokawaG,etal.Influenceoftheratiobetweenradialarteryinnerdiameterandsheathouterdiameteronradialarteryflowaftertransradialcoronaryintervention.CathetCardiovascIntervent,1999,46:173-178.7.DahmJB,VogelgesangD,HummelA,Arandomizedtrialof5vs.6Frenchtransradialpercutaneouscoronaryinterventions.CatheterCardiovascInterv.2002Oct;57(2):172-6.8.SaitoS,MiyakeS,HosokawaG，TransradialcoronaryinterventioninJapanesepatients.CatheterCardiovascInterv.1999,46:37-41.9.YooBS,YoonJ,KoJY,etal.Anatomicalconsiderationoftheradialarteryfortransradialcoronaryprocedures:arterialdiameter,branchinganomalyandvesseltortuosity.IntJCardiol.2005,101:421-7.10.SanmartinM,GomezM,RumorosoJR,etal.Interruptionofbloodflowduringcompressionandradialarteryocclusionaftertransradialcatheterization.CatheterCardiovascInterv.2007,70:185-9.