妇产整理

治疗：ClassIandII1、特别注重预防和早期对心衰的识别2、预防感染(普通感冒、病毒)3、可以阴道分娩4、缓解疼痛和恐惧ClassⅢandⅣ1、最重要的是这些妇女是否适合怀孕2、考虑今早终止妊娠3、尽量卧床休息和住院4、生产时用硬膜外止痛法5、剖腹产糖尿病：妊娠对糖代谢的影响：1、饮食习惯的改变2、胰岛素负荷增加3、从胚胎合成胰岛素拮抗：雌激素、孕酮、催乳激素、胰岛素酶对母亲的影响：1、糖尿2、高血糖症3、糖尿病酮症酸中毒4、感染5、PIH/子痫前期6、肾病、视网膜病7、神经病对胎儿的影响1、流产2、早产3、胎儿畸形4、巨大儿5、羊水过多6、呼吸窘迫7、低血糖、低钙血症8、高胆红素血症9、红细胞增多症诊断：1、病史，糖尿病家族史2、症状：口渴、多尿症、预料外的体重丢失3、没有症状4、FBG快速血糖5.1mmol/L5、在24~28周的所有孕妇都应该检查糖尿病GCT葡萄糖测试：口服50g葡萄糖1h后测试血浆或血清葡萄糖浓度OGTT口服糖耐量：GCT实验发现女性超过糖阈140mg/Dl/7.8mmol/L)口服75g：0h5.6mmol/L1h10.3mmol/L2h8.6mmol/L3h6.7mmol/L如果有两项及以上的血清葡萄糖达到上限或超过上限，即可诊断为糖尿病糖尿病的分类：A:GDM(A1,A2)B:20岁及以上发病或发病时长10年C:10-19岁或发病时长10~19年D:发病在10岁或发病时长超过20年及以上或有视网膜病或仅有高血压F:神经病（500mg蛋白质每天，孕20周前服用）H:动脉粥样硬化，临床证据R:糖尿病视网膜增生或玻璃体出血T:肾移植病史治疗：1、教育2、标准饮食：提供足量营养；控制血糖水平；预防饥饿性酮病；每天卡路里的摄入（30Kcal/Kg/天+300~500cal3、运动4、胰岛素治疗5、监控血糖水平产科管理：孕妇评估；胎儿评估；生长和发育，成熟（NST,CST,BPS）；分娩期管理产后管理肝的生理功能：1、进行代谢，蛋白的合成，碳水化合物、脂质、和氨基酸代谢2、不同成分的生化转化3、Fg、PT、凝血因子的合成妊娠相关改变：1、清蛋白：20%下降2、胆红素：无变化3、AKP上升4、凝血因子：上升5、血清转氨酶：无变化6、总蛋白：轻度降低（低钠血症）甲型：通常通过食物传播；被污物弄脏的水源；可通过性传播；血液接触乙型：通过受污染的针尖传播；血制品；直接通过受污染的体液与粘膜接触；母婴垂直传播；（分娩前、分娩中、分娩后）丙型：通过血液、血制品传播；器官捐赠；药物滥用；纹身；血透；有机会接触血制品；母婴垂直传播戊型：通过粪口传魔；自限性诊断：1、病史2、潜伏期：A14~40天；B30~110天；C50天；E15~65天3、症状：萎靡、发热、黄疸、乏力……4、实验室检查:甲肝IgM(+),HBVDNA(+),HEVIgM(+)5、肝功能：ALT↑,AST↑,…….胎盘早剥诊断临床症状和体征：1、阴道出血2、子宫很硬或后背痛3、胎窘4、高频宫缩5、高张力6、先天性早产7、死胎超声检查鉴别诊断：前置胎盘——无痛性出血；子宫破裂——难产处理：1、处理方式由不同孕周和母婴状态决定2、纠正低血容量性休克：输血3、评估胎儿4、终止妊娠:剖宫产或阴道妊娠休克的纠正：1、一般治疗：氧气供应2、快速恢复血容量:失血，维持生理需要3、输血选择：新鲜全血或血浆4、恢复指征：血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h，血压和心跳稳点终止妊娠：阴道生产：1、母亲状态良好，可短期分娩2、快速破膜3、减短第二产程4、人工剥离胎盘5、防止产后出血：按摩子宫，宫缩剂剖宫产：1、病情严重，短期内不可能生产2、I度但伴有胎窘3、没有生产进程4、防止出血5、子宫胎盘卒中的治疗DIC治疗：1、及时、足量的输入新鲜血液2、灌注新鲜血小板3、跟纤溶蛋白：平均量为3~6g4、灌注新鲜血浆：纤溶蛋白、8因子5、肝素的使用6、抗血栓药物的使用急性肾衰的治疗：当尿量17ml或无尿时，肾衰发生1、补充循环容量2、药物：20%甘露醇250ml静脉注射3、渗透前置胎盘：症状——无痛性出血1、最典型症状2、时间：孕后期（孕28周之后）和生产3、特点：突然、无痛和大量出血4、引起出血的原因：P157诊断：病史：无痛性出血；在孕晚期和生产时；有刮宫和剖宫产史体征：异常发现：1、子宫柔软、松弛，没有紧张2、可触及宫缩3、高浮部不能进入骨盆入口，臀先露4、胎心消失（休克或中断）窥阴检查：找出局部出血的原因例如宫颈糜烂或息肉或癌症限制性阴道检查（少用）：触诊阴道穹窿来看在穹窿部是否有淤血直肠检查无用且危险超声检查：最有用的诊断方式：95%；34周以后才可用鉴别诊断：胎盘早剥：阴道出血，疼痛，子宫紧张前置血管宫颈异常：宫颈糜烂或息肉或肿瘤妊娠期肝内胆汁郁积症高危因素：多胎妊娠；人工辅助生殖技术；高龄；ICP妊娠史；家族ICP史；慢性肝病（丙肝、胆结石）对胎儿的病理因素：母亲的高浓度胆汁酸引起诱导人胎盘绒毛静脉血管收缩；子宫肌层对催产素的敏感度提高；慢性胎盘损伤（影响胎盘输送、胎盘激素产生）对母亲的病理因素：1、瘙痒：大约80%的ICP患者在孕30周后会出现症状；掌心和脚底瘙痒，晚上加剧；24~48h产后可以缓解，少数1周后缓解2、中等黄疸：大约15~60%的ICP患者在瘙痒出现后2周发生；大部分在生产后几天可消失，很少的会在一个月后缓解；大便苍白，尿液深色3、其他：呕吐、食欲不振、全身乏力、腹痛；亚临床脂肪泻；VitK缺乏实验室检查：胆汁酸胆汁酸（CA）:高敏感性低特异性1、放射免疫法，结果不稳定2、空腹血糖测试=10.75μmol/l(Normal:5.61μmol/l)3、应有其他检查全部血清胆汁酸（TBA）:低敏感性和高特异性1、空腹血糖测试10µmol/L2、评估疾病的严重程度胆红素：1、全部胆红素都正常或轻度升高2、平均水平为30-40µmol/L3、主要为直接胆红素辅助诊断：肝/胆囊B超检查：没有特别的表现；13%有胆结石肝生化：无肝细胞损伤；少用诊断：诊断的基本要点：1、最常发生在孕晚期，少数发生在孕中期2、主要症状为瘙痒，没有皮疹、一些有轻度黄疸3、一般情况良好，没有明显的消化道症状4、异常肝功能：ALT和AST升高5、血清总胆红素升高，大部分为直接胆红素6、产后迅速缓解确诊要点：1、CA:空腹血糖=10.75μmol/l和/或2、血清总胆汁酸空腹血糖测试10µmol/L胎儿监护：1、胎动2、NST：33-34wk一周一次；≥34wk两周一次3、OCT/CST:缩宫素激惹实验/宫缩应激实验每一个想要阴道分娩的ICP患者都要经过OCT实验4、S/D:收缩期和舒张期血流比值S/D≥34wk一周一次5、胎儿生化分数Fetalbiophysicalscore(BPS6、羊膜腔穿刺和羊膜镜:不常规；只在评估羊水颜色、胎儿成熟度和子宫内情况时使用孕期监控：病史：瘙痒——测试血清胆汁酸浓度并追踪1、正常孕妇：孕32~34周再测血清胆汁酸浓度2、高危孕妇：孕28周测——如果正常——3~4周再测治疗：一般治疗：低脂饮食；左侧卧位；胎心；胎动；每天吸氧3次，每次30分钟药物P141胎膜早破：鉴别诊断：1、孕期尿液间断漏出常见2、孕期阴道分泌物增加3、会阴潮湿4、宫颈分泌物增加5、尿失禁6、膀胱阴道瘘处理的评估：1、胎儿周数（LMP,超声和宫底高度）；2、宫缩出现（腹部检查）；3、羊水量（超声）；4、胎心（胎心监测）；5、胎儿成熟度（L/S或PG）；6、绒毛膜羊膜炎（白细胞数目）；7、脐带脱垂孕妇应谨慎评估：1、每天测子宫紧张度2、经常进行胎儿电子监护3、胎动4、超声评估羊水量5、WBC数目，几天测一次6、抗生素应用，该治疗可延长妊娠周期，改善妊娠结局胎窘：病因母亲方面：胎盘灌注差：微血管贫血（PIH）；红细胞携带低氧（严重贫血）；子宫胎盘血流阻塞；低血容量（出血——前置胎盘，胎盘早剥）；低血压（休克，硬膜外麻醉或仰卧位）；子宫肌层张力过高（产程延长，过量催产素）胎儿因素：1、脐带：缠绕；脱垂2、畸形或心血管因素3、子宫内感染临床表现：胎动（频繁——减弱和消失）；胎心异常；羊水被胎粪污染具体分类见P148治疗：1、积极去除原发病2、终止妊娠（最终产钳助产或剖宫产）：FHR180or110bpm羊水污染(II~III)；)BPS4；FHR100bpmcontinually；重复LD和严重VD；基线变异消失；pH7.10,BE12mmol/L异位妊娠胚胎在输卵管内的生长：1、增生型滋养层细胞侵袭到输卵管壁内2、当滋养层增生时，能延伸到粘膜层，进入肌层和固有层，通过浆膜，最终进入大血管3、当血管破裂时，大出血使输卵管破裂，浆膜层伸展，引起疼痛输卵管妊娠的结局：1、决定因素：滋养层侵袭的程度；孕妇的年龄和生育能力；异位的地方2、输卵管妊娠流产：多在壶腹部3、输卵管妊娠破裂：异妊娠在峡部4、继发性腹腔妊娠5、自发的输卵管流产（50%发生，且没有其他症状）诊断：1、开始时包括正常子宫内妊娠2、病史和体格检查3、超声P1254、妊娠试验P1255、后穹窿穿刺术:高度特异性，呈现自然流控，非凝血块；阴性不能排除；在急诊很有用，但仍有争议6、腹腔镜检查7、血清孕酮检查8、子宫样本通过刮宫或人工真空穿刺获得治疗：观察：许多输卵管妊娠流产；一般不用特别治疗腹腔镜:用于诊断和治疗；对严重出血性休克的紧急治疗；包括输卵管切除术和输卵管造口术、子宫角切除术；侵袭少；很少的禁忌症——不稳定的病人剖腹手术：输卵管切除术；保守治疗——输卵管造口术等甲氨喋呤产后出血病因：1、宫缩乏力产科因素：滞产；急产；妊娠并发症（前置胎盘、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎）；引产或催产全身因素：精神过度紧张、宫缩抑制剂、镇痛分娩子宫因素：巨大儿、多胎、羊水过多、子宫肌瘤、剖宫史、多产羊水栓塞：危险因素：1、高龄产妇2、胚胎异常：前置胎盘、胎盘早剥3、剖宫产4、子痫5、羊水过多6、宫颈撕裂伤和子宫破裂7、胎窘诊断：1、心血管栓塞：低血压、紫绀2、呼吸窘迫：肺水肿或ARDS3、昏迷/抽搐4、凝血功能障碍产程中或产后短时间内出现的、无法用其他原因解释的心肺功能衰竭、凝血功能障碍、产后出血等情况实验室检查：DIC:①PLT＜100×109/Lordecreasedprogressively②Fibrinogen＜1.5g/L③PT(prothrombintime)＞15sec④3Ptest(+)：hyperfibrinolysis纤溶亢进⑤Testtubemethod＞30min⑥Bloodsmear血涂片可见破碎的红细胞。Testtubemethod：venousblood5ml心电图或彩色多普勒超声氧饱和度胸部平片：心房和心室增大；肺水肿血涂片：下腔静脉或右心室穿刺——剖宫产或子宫切除术后的子宫标本子宫破裂高危因素：1、在生产时延误获得医疗护理的时机2、转诊系统很差3、没有产前检查4、生产时医疗介入太晚5、缺少有经验的医务人员和医疗资源子宫肿瘤：临床症状：最普遍的症状包括：腹胀；盆腔或下腹痛；无法进食或饱腹感；尿频尿急这些症状通常是良心肿瘤引起或其他器官癌症其他伴随症状：乏力、胃痛、背痛、性交痛、便秘、月经周期改变卵巢上皮肿瘤：交界性肿瘤这些不同于典型的卵巢癌，他们不生长到卵巢基质。同样地，如果他们扩散到卵巢外（如进入腹腔），他们通常不会成长为腹部的里面。输卵管癌：临床表现：不典型症状和体征（15%的患者可见）阴道水性分泌；盆腔疼痛；盆腔包块62%的患者阴道出血在检查中，60%的患者有盆腔包块如果为进展期的疾病，可能会出现腹水其他：腹胀、尿频、尿急、恶病质其余的诊断、传播、分期都与卵巢上皮肿瘤类似高危因素：过早的性生活；多胎妊娠；吸烟；频率；妊娠次数；低保生活HPV16、18子宫肌瘤相关因素雌激素有关好发于生育年龄女性，青春期少见，绝经后萎缩肌瘤组织中雌酮转化率低肌瘤组织中ER明显高于周边组织孕激素因素孕激素可以促进肌瘤细胞有丝分裂刺激肌瘤生长细胞遗传学异常25％－50％肌瘤存在细