妇产科护理第十七章滋养细胞疾病妇女的护理.

第十七章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理•是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。•而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞疾病•正常妊娠：构成绒毛上皮的滋养细胞直接从母体吸收养分或自己合成蛋白质和葡萄糖以供胚胎生长。•当胎盘形成并继续发育至一定阶段，滋养细胞逐渐退化。•分娩后，随胎盘的剥离和排出，大部分滋养细胞被排除母体，少数在产褥期随蜕膜脱落而消失。•在某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机体的其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度的破坏，形成滋养细胞疾病。妊娠滋养细胞疾病的形成第一节葡萄胎第二节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌目录第一节葡萄胎第一节葡萄胎•葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。第一节葡萄胎第一节葡萄胎葡萄胎可发生于任何年龄生育期妇女，年龄＜20岁及＞35岁妊娠妇女的发病率明显增高。完全性葡萄胎病理图正常绒毛结构模式图病理特征1.滋养细胞呈不同程度增生2.绒毛间质水肿呈水泡样3.间质血管减少或消失第一节葡萄胎•葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎。二、病理【护理评估】（一）健康史询问滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，有无水泡状物排出。（二）身体状况注意评估病人的阴道流血情况、子宫大小和其他伴随症状。典型临床表现如下：1.停经后阴道流血为最常见的症状，一般在停经8～12周出现，量多少不定，可反复发作而致贫血或感染。有时在出血中发现水泡。部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛。（二）身体状况典型临床表现如下：2.子宫异常增大、变软约有半数以上病人子宫大于停经月份，质地级软。约1/3患者子宫与停经月份相符，质地变软，及少数病人子宫小于停经月份，原因可能与水泡退行性病变有关。（二）身体状况•子宫异常增大、柔软正常绒毛膜葡萄胎•卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成黄素化囊肿。常为双侧，葡萄胎清除后2～4个月可自行消退。卵巢黄素化囊肿：•妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。•腹痛葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受。若发生黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。•甲状腺功能亢进征象约7％患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。（三）心理-社会状况一经确诊，病人及家属常常担心病人的安全、清宫手术是否安全，是否需要进一步治疗，对今后生育有无影响，加之对妊娠滋养细胞疾病知识的缺乏和预后的不确定性等，均增加了病人的焦虑和恐惧情绪。（四）辅助检查1.HCG测定病人血清及尿中的HCG均增高（高于相应孕周的正常值）且持续不降，如血β-HCG100KU/L，常超过1000KU/L。人卫出版社诊断——B超+hCG测定！！HCG正常参考值（2）B型超声检查:是诊断葡萄胎的重要方法，最好采用经阴道彩色多普勒超声。（四）辅助检查B超示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊．或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。（五）处理要点1、清除宫腔内容物葡萄胎一经确诊，立即清宫。（五）处理要点2.对具有高危因素和随访有困难的病人，可考虑预防性化疗。预防性化疗葡萄胎恶变率为10％～25％。对具有高危因素者，清宫后+预防性化疗（年轻的、有生育要求的尽量不要），常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗l疗程。恶变的高危因素预防性化疗的患者=有高危因素+随访困难户血ßHCG100,000U/L子宫异常增大、明显大于孕周年龄40岁卵巢黄素化囊肿直径6CM重复葡萄胎（五）处理要点3.对于有高危因素且无生育要求者，可行全子宫切除术，保留两侧附件。【护理诊断】1.焦虑与担心清宫手术及预后有关。2.功能障碍性悲哀与妊娠的愿望得不到满足及对将来妊娠担心有关。3.有感染的危险与长期阴道流血、贫血造成机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：缺乏葡萄胎的治疗及术后随访知识。人卫出版社【护理目标】1.病人焦虑减轻，能积极配合清宫手术。2.病人能正视葡萄胎流产的结局。3.病人避免了感染发生。4.病人能叙述随访的重要性和具体方法。【护理措施】1.心理护理详细评估病人对疾病的心理承受能力；给病人及家属讲解关于葡萄胎的性质、治疗、预后等疾病知识；说明尽快清宫术的必要性。告诉病人清宫手术后应坚持随访，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理负担。2.严密监测病情预防感染观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量，流血多者注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。保持外阴清洁，勤换消毒会阴垫，并注意观察阴道排出物，发现有水泡状组织应送病理检查。3.做好清宫术前准备和术中护理（1）刮宫前备血、缩宫素、抢救药品及物品，以防治术中大出血休克。建立静脉通路，先用5%葡萄糖静脉滴注。先行吸刮术，再行刮宫术。3.做好清宫术前准备和术中护理（2）术前外阴消毒，术中充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，开始吸宫后加缩宫素10U于液体中继续滴注（宫颈管未扩张者不能用缩宫素，以防将水泡挤入血管导致肺栓塞）。（3）葡萄胎清宫不易1次吸刮干净，子宫大于12孕周、一般于１周后再次刮宫，每次刮出物选取靠近宫壁的组织送病理检查。【预后】•完全性葡萄胎排空后——15%侵犯子宫4%发生转移•部分性葡萄胎——4%发展为持续性葡萄胎一般不转移4.随访指导向病人及家属讲解随访的重要意义、内容、时间及注意事项。（1）意义：通过随访可及早发现恶变，及早治疗，以减少恶变对机体的危害性，提高治愈率。（2）随访内容：询问是否有阴道异常流血、咯血等转移症状；动态观察血、尿HCG；通过妇科检查及B超观察子宫复旧、黄素囊肿消退情况；必要时行X线胸片检查。（3）随访时间：葡萄胎清宫后每周1次，直至降至正常水平，随后仍每周1次，共3个月，以后每半月1次，共3个月，再每月检查1次持续半年，第2年起每半年1次，共随访2年。（4）注意事项：随访期间必须严格避孕1年，首选避孕套，一般不选宫内节育器及避孕药，以免混淆子宫出血的原因。注意阴道排出物有无水泡状组织注意有无咳嗽、咳血症状注意观察阴道出血量注意呕吐反应及性质。护理措施心理护理主要的恐惧——疾病恶变，主要的忧虑——今后的生育问题严密观察病情5.健康指导告知病人进食高蛋白、高维生素、易消化食物，适当活动，保证充足睡眠，以增强机体抵抗力。注意保持外阴清洁，清宫术后禁止性生活和盆浴1个月，以预防感染。【护理评价】1.病人焦虑是否减轻，能否积极配合清宫手术。2.病人能否正视葡萄胎流产的结局。3.病人有无感染发生。4.病人能否叙述随访的重要性和具体方法。第二节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌第二节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。侵蚀性葡萄胎多发生在葡萄胎清除后6个月内。[病理]滋养细胞过度增生呈团块具有过度侵蚀能力侵入子宫肌层或转移至子宫以外的组织。大多数发生在葡萄胎排出半年内细胞大小、形态不一有明显的出血坏死有绒毛结构侵蚀性葡萄胎肉眼观第二节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，早期即可通过血行转移至全身，破坏组织和器官，引起出血坏死。绒毛膜癌50%发生于葡萄胎之后，25%发生在流产之后，22.5%发生在足月妊娠之后，2.5%发生在异位妊娠之后。葡萄胎清除1年以上发病者一般考虑为绒毛膜癌。绒毛膜癌choriocarcinoma绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤。发生转移早。足月分娩绒癌流产、宫外孕葡萄胎50%25%25%滋养细胞疾病绒癌胚胎足月分娩流产、宫外孕葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌肉眼观继发于葡萄胎术后：1年以上发病者——绒癌；半年以内发病者——侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能.间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌！！【护理评估】（一）健康史询问既往史，包括滋养细胞疾病史、用药史及药物过敏史。既往曾患葡萄胎者，应了解清宫术的时间、水泡大小及吸出组织的量，是否作过预防性化疗，治疗后阴道流血的量、时间、子宫复旧情况。收集血、尿HCG随访资料及肺部X线检查结果。1.滋养细胞增生,分化不良2.有侵蚀能力（肌层、血管等）3.均可产生敏感标志物HCG病理特点一、病理（一）侵蚀性葡萄胎1.巨检子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。2.镜检子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。侵蚀性葡萄胎一、病理（二）绒癌1.巨检绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向官腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。2.镜检在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。绒毛膜癌（三）心理-社会状况由于不规则阴道流血及转移灶症状，担心疾病的预后及化疗的副作用，加之经济负担加重，病人感到恐惧和悲哀，致使病人对治疗和生活失去信心。子宫切除者担心女性特征改变或不能生育而绝望，迫切希望得到家人的关心和理解。迫切希望得到丈夫及家人的关心和理解。1.原发灶表现①.不规则阴道流血②.子宫复旧不全或不均匀性增大③.卵巢黄素化囊肿④.腹痛⑤.假孕症状（二）身体状况1.不规则阴道流血在葡萄胎清宫、流产或分娩后（病史之后），出现持续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。病史之后—出现不规则阴道流血。（二）身体状况2.子宫复旧不全或不均匀性增大葡萄胎清宫后4～6周子宫未恢复到正常大小；也可因受肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。（二）身体状况3.卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫、流产或足月产后．持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。4.腹痛一般无腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。（二）身体状况5.假孕症状由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道及宫颈着色，生殖道质地变软。（二）身体状况（二）身体状况2.转移灶表现①肺转移（最早最常见，表现为咳嗽、咯血、胸痛等）；②阴道宫颈转移（局部表现紫蓝色结节，破溃后可大出血）；③脑转移（为主要死亡原因；按病情进展分三期-瘤栓期、脑瘤期、脑疝期）。2.转移灶表现大多为绒癌．主要经血行播散。最常见的转移部位是肺(80％)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。（二）身体状况出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片——多个结节状或团块状阴影转移灶表现---1）肺转移多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血绒癌——阴道转移转移灶表现---2）阴道转移绒癌脑转移多继发于肺转移后。瘤栓期脑瘤期脑疝期预后凶险，为致死的主要原因。转移灶表现---3）脑转移出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。为不良预后因素之一。转移灶表现---4）肝转移（四）辅助检查1.血和尿HCG测定葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠4周以上，血、尿HCG测定持续高水平或一度下降后有升高，排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。（四）辅助检查2.B超检查子宫正常大或不均匀增大，肌层内可见高回声团，边界清楚，无包膜。3.胸部X线摄片肺转移可见棉球状或团块状阴影。4.病理学组织学检查在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影——侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构——绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中建有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。（四）辅助检查[处理原则]化疗为主，手术和放疗为辅。*年轻未育者尽可能不切除子宫；*须切除子宫者可保留正常的