妇产科疾病诊疗常规

妇产科疾病诊疗常规第一章产科门诊常规一、早孕诊断(一)自觉症状：1.停经：身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止，应考虑妊娠之可能。2.消化系统：妊娠妇女于停经6周左右，可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜好改变。3.尿频：系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。(二)妇科检查：1．阴道粘膜柔软呈紫蓝色。2．宫颈充血、变软，是紫蓝色。3．子宫饱满：前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。4．子宫增大且软，妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。(三)辅助诊断：1．妊娠试验：妊娠免疫试验是目前首选的方法，常用方法为尿酶免疫试验及血p—HCG测定。2．B型超声检查：妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。二、围生期保健围生期保健是指产前、产时、产后以保护母婴安全，提高孕产质量为目的，对孕产妇和胎婴儿进行的预防保健工作。主要是针对影响孕产质量的各种因素，采取积极预防措施；运用围生医学发展的监护技术对胎儿的生长和健康进行监测；以降低孕产妇并发症、围生儿死亡率及病残儿发生率为具体目标，对母子实行统一规范管理。从孕12周开始，每4周检查一次；孕32周后每2周检查一次；孕36周后每1周检查一次。通过规定的产前检查，加强对孕妇健康和胎儿生长的监测，及早发现并防治妊娠并发症及并发症，对不宜妊娠、分娩者应于孕3月前终止妊娠。(一)孕早期保健：1．详细了解病史，尤其既往妊娠、分娩史，全面的体格检查，了解心、肺、肝、肾情况及全身骨骼形态，了解乳房发育及乳头有无凹陷。2．推算预产期，末次月经的第一天开始，月份数减3或加9，日期数加7。3．了解有无有关妊娠的危险因素，如TORCH系列感染、接触x射线、服用易致胎儿畸形药物、接触有害物质及妊娠并发症，以确定能否继续妊娠。4．了解早孕妊娠反应情况，必要时输液补充营养。5．查血、尿常规、血型、肝肾功能、HBV、AFP等。6．：卫生宣教及营养指导。(二)孕中期保健：定期产前检查要求城市不少于8次，农村不少于5次。1．注意孕妇的全身健康、营养状况，进行骨盆外测量，必要时行骨盆内测量。2.绘制妊娠图(测宫高、腹围)，监测胎儿发育状况。3．开展预测性诊断：妊娠20--28周进行测定。常用以下方法进行有无发生子痫前期倾向预测。(1)平均动脉压(mABP)：mABP=(收缩压+舒张压×2)÷3或=舒张压+1／3脉压如≥85mmHg即为阳性，表明孕妇有发生子痫前期倾向。(2)翻身试验(ROT)：孕6—30周进行。方法：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟后再测血压，如此时舒张压较前上升20mmHg为阳性，提示孕妇有发生子痫前期倾向。(3)血液流变学试验：低血容量(红细胞比容≥0．35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6)者，提示孕妇有发生子痫前期倾向。(4)尿钙排泄量：妊娠24--34周进行，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值≤0.04，有预测价值。4．孕妇可行胎动计数进行自我监护，自妊娠16--20周即可感觉胎动，方法为每日早、中、晚各测1小时，胎动3--5次／小时。由于胎儿活动量各异，12小时内累计胎动次数不得少于10次。5．B超监测胎儿发育情况。6．进行卫生、营养指导。(三)孕晚期保健：1．继续按期进行产前检查，监测孕妇及胎儿发育情况，体重增长每周应不超过0.5Kg。2．注意孕期并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、早产等的防治，同时注意胎位是否异常并及时纠正。3．指导孕妇自我监护如胎动计数，家庭监护胎心率等。4．监测胎儿—胎盘功能,胎儿储备功能。5．进行卫生、营养指导。(四)开展宣教工作、普及围生期知识。(五)通过围生期保健门诊及时筛查高危妊娠，并将其转高危门诊或收入高危病房。三、孕期营养指导(一)以体重增长模式，了解孕妇营养情况。1．孕早期体重平均月增长0．9～1．8kg。2．孕中、晚期体重平均月增长1．4～1．8kg(每周约0．4kg)。3．正常妊娠全程体重平均增长9~13kg。孕妇体重增加与胎儿体重增加呈线性相关。4．孕期孕妇体重增加低于9kg者，易出现低体重儿。(二)妊娠各期孕妇的饮食特点：1．孕早期：此期内孕妇易感感不适，常有食欲不振、恶心、呕吐、胃酸多等，此阶段膳食中应增加富含B族维生素及无机盐、易消化的清淡食物——谷物、蔬菜及水果为主，适量补充叶酸、糖，少用味精、糖精及食用色素等。2．孕中期：胎儿各器官、系统处于奠定基础和迅速发育阶段。重点要加强营养，食物要以乳制品、瘦肉、蛋类、豆腐、青菜、水果为主，脂肪不宜过多。3．孕晚期：胎儿体重增加最快，骨骼发育、皮下脂肪贮积，所以此阶段除了摄人定量的碳水化合物、蛋白质类食物外，应适当增加脂肪性食物，特别要补充一些钙、铁、磷等无机盐，如动物肝脏、骨头汤、海鲜等。(三)孕妇缺乏营养所致影响：1．对孕妇影响：可引起营养性贫血(缺铁性和巨幼红细胞贫血)、骨软化症、营养性水肿及对传染病抵抗力降低。2．对胎儿影响：可出现低体重儿、早产、胎儿脑发育受损，围生儿死亡率增加，叶酸缺乏可致胎儿神经管畸形。第二章正常分娩处理常规一、入院常规(一)询问病史：1．孕产次，末次月经，预产期。2．子宫阵缩情况及阴道流水或“见红”时间和性状。3．通过“孕产妇保健手册”的内容，了解此次妊娠经过。如早孕反应，有无异常阴道流血及其他异常症状的起止时间和处理，近期有无盆浴史及性生活史。4．既往有无心、肺、肝、肾等疾患，以及高血压、出血性疾病和手术、过敏史等。5．家族史、月经史与婚姻简史，以及生育史，应询问有无不良妊娠、分娩史及既往分娩时间、经过、产后恢复情况等。(三)体格检查：1．全身检查：身高、体重及水肿等情况。2．产科检查：四步诊法了解胎方位、胎先露，估计胎儿大小，听取胎心音，再次骨盆外测量。3．肛门检查：了解宫颈容受程度、宫口扩张、宫颈位置，软硬度，胎先露及位置高低、胎膜是否破裂，估计分娩时间，同时了解中骨盆及骨盆出口情况。如阴道出血较多疑前置胎盘者禁止肛查。4．宫缩间歇期听胎心，注意胎心音强弱，是否规则。正常胎心120～160次／分，160次／分或120次／分，提示胎儿窘迫，应采取抢救措施。5．清洗外阴，并根据阴毛多少决定是否剃去。6．是否做肥皂水灌肠应视需要，已不作为常规。二、产程处理(一)第一产程处理：第一产程初产妇平均16小时，经产妇6—8小时。此期主要是观察宫口扩张、先露下降的情况及胎心变化做好记录。1．一般处理：(1)在临产初期如胎膜未破，可自由行走活动，但有并发症以及临产后胎头仍高浮者应注意卧床休息。(2)鼓励少量多次进食，以高热量、易消化食物为主，摄人足够水分。对不能进食者应静脉补充能量。(3)宫缩紧时不应去厕所排尿，密切观察产妇排尿情况，避免膀胱过度充盈而影响胎头下降致阻碍产程进展，必要时应予导尿。(4)每天测量体温、脉搏2--4次，如体温38C以上则每隔4小时测量一次，并及时找出发热原因后积极处理。(5)测血压：应4～6小时测量一次，如发现血压升高，应增加测量次数，给予相应处理。2．产程观察、检查和记录：(1)临产标准：规律宫缩在10分钟内2次以上，持续30秒以上；宫颈管容受、宫口进展性扩张，伴先露下降。宫口开大2cm后开始绘制产程图。(2)子宫收缩：检查者应将手轻按产妇腹壁观察宫缩的间隔及持续时间和强度，不应根据产妇的主诉来判断。必要时可用胎儿监测仪监测。(3)听取胎心：临产初期每1—2小时听胎心—次，每次听诊1分钟。随产程进展进入活跃期应15--30分钟一次，应在宫缩间歇期听取胎心。当胎心有异常变化时，应缩短间歇时间延长听胎心时间，同时指导产妇改变体位，必要时可用胎儿电子监护仪监测。(4)肛门检查：临产后潜伏期间隔4小时一次，活跃期2小时一次，如宫缩特强可缩短间隔时间。肛检次数不应过多，即整个产程中不宜超过10次，防止增加感染机会。疑有胎盘位置异常者禁止肛检。(5)阴道检查：能直接触摸胎先露，井通过先露标记性的指示点确定胎方位、宫口扩张程度，宫颈弹性，是否有水肿，以及进行骨盆内测量，故在出现下列情况时应予及时检查：①肛检对胎先露、宫口扩张、先露下降程度等不能明确时。②需行骨盆内测量者；疑有脐带先露或脐带脱垂；轻度头盆不称试产4-6小时无进展；临产后产程进展、胎头下降、宫颈扩张缓慢；胎心有变化时，在采取措施前为进—步了解产道及胎位；在决定手术助产或人工破膜时；遇有不明原因的阴道出血需紧急处理时(应在备血、做好手术准备，在输液的同时检查)。③阴道检查时，检查者换隔离衣、洗手消毒，产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，如必须导尿时，应观察尿色、尿量并送检查。然后根据需要行阴道检查了解下列情况：如阴道有无纵隔、横隔、瘢痕、肿瘤、炎症等；宫颈容受、扩张程度、宫颈厚薄、软硬度，有无水肿，与胎先露是否紧贴；先露位置及方位，胎膜是否破裂，有无产瘤及大小，颅缝是否重叠及程度，先露部周围有无肢体及脐带等；胎膜破裂后应注意观察羊水量、性状、颜色；了解骨产道情况，应依顺序进行。先测量骶耻内径正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm即为骨盆人口前后径长度；两侧坐骨棘是否突起及程度，正常两侧坐骨棘间径为9～10.5cm；坐骨切迹宽度一般可容3横指，正常值为5.5~6cm；骶凹弧度的类型一般分为浅弧型、中弧型、深弧型；骶尾关节活动程度、尾骨有否翘起；耻骨弓厚度正常为5-6crn，耻骨高角度正常为80一90‘，并测量耻骨下缘至坐骨棘间径，正常值为8．5cm，骶尾关节至耻骨下缘(骨性出口径)间径正常值为11．8cm。(6)测血压：临产后每4～6小时测量一次，高血压者应2-4小时测量一次。重度妊娠高血压综合征者应随时观察血压变化，并作为交接班内容。(7)人工破膜：破膜后胎头直接压迫宫颈，有助于产程进展，除臀位、横位、复合先霹、先露高浮不宜人工破膜，以防脐带脱垂外，临产后宫口开大3cm以上，头先露位—2以下产程进展受阻时，均可行阴道检查排除骨盆狭窄后，予以人工破腹，并可根据当时宫缩情况，决定是否加用缩宫素(催产素)。(8)分娩助产法：产妇临产后，应指导和鼓励产妇在宫缩时做好助产动作：如腹式深呼吸、按摩腹壁，减少痛苦；在宫缩间歇期安静休息，节省体力；并适当进食清淡易消化食物。当宫口开全进入第二产程后，应指导产妇正确屏气、使用腹压，以利胎儿娩出。宫缩时，产妇深吸气，两腿外展屈曲，两手紧握产床两侧把手，臀部紧贴产床向下屏气，宫缩间歇期则应全身放松休息。(9)其他：有下列情况者，应使用对胎儿无影响的抗生素预防感染：肛检12次；阴道检查3次；破膜12小时；总产程24小时(滞产)，及有其他感染因素存在时，(二)第二产程处理：此产程初产妇为1-2小时，经产妇1小时，有时可在数分钟内结束。因在此期胎头下降过快或受压过久，易导致胎儿缺氧，故必须密切注意胎儿变化，5—10分钟听胎心一次，如有变化应立即采取措施尽快结束分娩。1．接产：(1)准备工作：①产妇准备：经产妇宫口开大4cm_以上，初产妇宫口开全、胎膜破裂后，胎头拨露开始准备。产妇取膀胱截石位，消毒外阴，先用肥皂水擦洗外阴后用无菌温水冲净，再用灭菌王或碘氟棉球擦洗后，准备产包。②助产者准备：严格执行无菌操作，更换洗手衣裤，戴无菌帽、口罩，常规洗手消毒，穿消毒隔离衣、戴消毒手套，铺巾及准备好接生台。(2)保护会阴、接产：①胎头拨露时，开始保护会阴，助产者站立于产妇右侧，当胎头拨露产妇屏气用力时，助产者用右手稳托住会阴，并用左手扶着胎头让其缓慢俯屈，扩张阴道。宫缩消失后使胎头充分俯屈下降，同时右手放松托力。②胎头着冠时，助产者用右手托住会阴以控制胎儿下降排出力，左手则帮助胎头仰伸，并指导产妇在阵缩时张口哈气缓解腹压，使胎头在宫缩间歇时娩出。③当胎儿过大、会阴过紧、或母儿有病理情况需助产结束分娩时，应行会阴切开术。④胎头娩出后，不宜过速娩出胎身，应立即清除新生儿口、鼻腔内粘液和羊水，使呼吸道通畅，然后协助胎头外旋转(或自行外旋转)，此时如发现脐带绕颈，可将颈部脐带顺肩下推，如脐缠过紧或2周以上，应先断脐后再助胎肩娩出。⑤助产者左手将胎儿颈部向下轻压，使其前肩自耻骨下先娩出，继之托颈向