妇科诊疗规范

妇二科崩漏（功能性子宫出血）诊疗方案崩漏是指妇女经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。其发病是肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。其主要病机是冲任损伤，不能制约经血使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀。若经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数，为肾阴虚证，以滋肾益阴，固冲止血为法。方选左归丸（《景岳全书》）去川牛膝，加早莲草、炒地榆。方中熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴而填精血；山药、菟丝子补肾阳而益精气，寓阳生阴长之意；龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血。全方共奏滋肾益阴，固冲止血之效。若阴虚有热者，酌加生地、麦冬、地骨皮。若经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱为肾阳虚证。以温肾助阳，固冲止血为法。方选大补元煎。酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。若经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱为脾虚证。以健脾益气，固冲止血为法。方选固冲汤（《医学衷中参西录》）。白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸茜草根、棕炭、五倍子方中黄芪、白术健脾益气以摄血；龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任；山茱萸、白芍益肾养血，酸收止血；五倍子、棕炭涩血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益气，固冲止血之效。若出血量多者，酌加人参、升麻；久漏不止者，酌加藕节、炒蒲黄。若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤（《景岳全书》）。人参25g，水煎取浓汁，顿服，余药再煎顿服。或用生脉散（《内外伤辨惑论》）救治，益气生津，敛阴止汗以固脱。人参、麦冬、五味子。若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤（《校注妇人良方》）。人参、附子、生姜、大枣若经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数为血热证以清热凉血，固冲止血为法。方选清热固经汤（《简明中医妇科学》）。生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芪、藕节、陈棕炭甘草、焦栀子、地榆。黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴；龟板、牡蛎育阴潜阳，固摄冲任；焦栀子、地榆清热凉血止血；藕节、棕炭涩血止血；甘草调和诸药。若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血涂炭以调气理气止血。若经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力为血瘀证以活血祛瘀，固冲止血为法。方选逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》）。当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶（蒲黄炒）、龙骨、牡蛎、乌贼骨。没药、五灵脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血；当归、川芎养血活血；阿胶、炒艾叶养血止血；乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。止血后以复旧为主，结合澄源，是治愈崩漏的关键。可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药，并配合补血以纠正贫血。对于暴崩致脱患者宜中西医结合抢救。对于久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜病理检查提示有恶变倾向者，宜手术治疗。手术分为宫内膜切除术或全子宫切除术等，以免后患。子肿（妊娠高血压疾病）诊疗方案妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者称为“子肿”，又称“妊娠肿胀”。孕妇面目四肢浮肿，按之凹陷，面色萎黄，四肢不温，胸闷腹胀，纳少便溏。苔薄白，舌淡，脉濡细为脾虚证。以健脾利水为法。方选白术散加减。白术9克茯苓9克陈皮4.5克生姜皮3克大腹皮9克党参12克桑白皮9克加减；大便溏薄者，加扁豆衣9克；尿少不畅者，加泽泻10克。孕妇面浮肢肿，面色晦黯，心悸气短，下肢畏冷，腰酸腹胀。苔薄白，舌淡，脉沉细为肾虚证。以温肾行水为法。方选五苓散加减。桂枝4.5克白术10克茯苓10克猪苓9克泽泻10克淮山药10克菟丝子10克加减：腰痛甚者，加杜仲9克、桑寄生10克；下肢逆冷，精神萎靡者，加党参12克、巴戟天9克。孕妇肢体肿胀，步行艰难，精神抑郁，胸闷腹胀。苔薄白，脉弦细为气证。以理气消肿为法。方选天仙藤散加减。天仙藤10克制香附9克陈皮5克甘草3克乌药9克木瓜9克生姜3克紫苏叶9克加减：脾虚者，加白术12克；纳呆胀闷者，加砂仁3克（后下）、郁金9克、积壳9克；脚肿甚者，加猪苓10克。针灸治疗1.脾肾亏虚取足三里、阴陵泉或三阴交等穴，用补法。2.各型水肿取脾俞、水分等穴。艾条熏灸。中成药1.参苓白术九每日2次，每次4.5克，吞服。用于脾阳虚弱者。2.金匮肾气九每日2次，每次4.5克，吞服。用于肾阳不足者。3.补中益气丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于气虚水肿者。简便方1.黄芪30克、葫芦瓢30克，煎水代茶。治脾虚、气虚之子肿。2.冬瓜皮30克、桑白皮15克，煎汤代茶。治各型水肿。3.玉米须30克，煎汤代茶。治各型水肿。癥瘕（子宫肌瘤）诊疗方案妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。坚硬不移动﹐痛有定处为癥；聚散无常﹐痛无定处为瘕。西医学的子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症结节包块、盆腔结核性包块及陈旧性宫外孕血肿等均属中医癥瘕范畴。本病多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为癥，血结为瘕，以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多见。癥瘕的形成，多与正气虚弱、血气失调有关。常见的有气滞血瘀、痰瘀互结而成。若小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦为气滞型。以疏肝解郁，行气散结为法。方选香棱丸（《济生方》）木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积行滞；川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛；三棱、莪术行气破血，消瘕散结；朱砂护心宁神。若小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力为血瘀证。以活血破瘀，散结消证为法。方选桂枝茯苓丸（《金匮要略》）。方选桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、各等分。桂枝温通血脉，芍药行血中之滞以开郁结，茯苓淡渗以利行血，与桂枝同用能人阴通阳，丹皮、桃仁破瘀散结消瘕。若积块坚牢者，酌加鳖甲、穿山甲以软坚散结，化瘀消瘕；疼痛剧烈者，酌加延胡索、莪术、姜黄以行气活血止痛；小腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以温经散寒；月经过多，崩漏不止者，酌加三七粉、炒蒲黄、血余炭等化瘀止血。若血瘀甚者，兼肌肤甲错，两目黯黑，用大黄廑虫丸（《金匮要略》）。本方重在取其虫类搜剔脉络，祛瘀消瘕。若小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脘痞闷，时欲呕恶，经行愆期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑为痰湿证。以除湿化痰，散结消瘙为法。方选三聚汤（《妇科秘诀大全》）。杏仁、陈皮、槟榔行上、中、下三焦之气滞而化痰结；半夏、茯苓除湿化痰，降逆止呕；桂心、当归温经活血而消瘕；甘草调和诸药。若脾胃虚弱，纳差神疲者，酌加党参健脾益气。若兼血滞者，用三棱煎（《妇人大全良方》）。方中三棱、莪术理气活血消瘕，青橘皮、半夏、麦芽行气燥湿化痰。若小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数为毒热证。以解毒除湿，破瘀消证为法。方选银花蕺菜饮（《中医妇科治疗学》）方药组成：赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺、银花、土茯苓、炒荆芥、甘草。若小腹包块疼痛，兼带下量多，色黄稠如脓，或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草以清热解毒消瘕。