妇科阴道流血的相关疾病.

妇科阴道流血的相关疾病梅河口市医院妇产科崔淑萍阴道流血是妇科患者就诊的最常见的症状。妇女生殖道任何部位，包括宫体、宫颈、阴道和外阴，均可发生出血。虽然绝大多数出血来自宫体，但不论其源自何处，除正常月经外均称“阴道流血”。阴道流血原因1、卵巢内分泌功能失调：可引起异常子宫出血。包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调两类。以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致的子宫出血。2、与妊娠有关的子宫出血：常见的有流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、产后胎盘部分残留、胎盘息肉、子宫复旧不全。3、生殖器炎症：外阴溃疡、急性阴道炎、急性宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎。4、生殖器肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道流血的常见良性肿瘤，分泌雌激素的卵巢肿瘤（卵泡膜细胞瘤和颗粒细胞瘤）也可以引起阴道流血。恶性肿瘤如外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、绒毛膜癌。卵巢颗粒细胞瘤属于低度恶性肿瘤。5、损伤、异物：生殖道创伤如外阴阴道骑跨伤，性交所致处女膜或阴道损伤，均可发生出血。放置宫内节育器常并发子宫出血。幼女玩弄别针等而放入阴道也可以引起阴道出血。6、外源性性激素：雌激素和孕激素使用不当（包括含性激素保健品使用不当）可引起不规则子宫出血。7、与全身疾病有关的阴道流血：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等均可导致子宫出血。阴道流血的形式1、经血量增多：一次月经的总失血量为经量，正常经量为30-50毫升，超过80毫升为月经过多。见于多种疾病，子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器。2、周期不规则的阴道流血：多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。3、无任何周期可辨的长期持续阴道流血：一般多为生殖道恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌。4、停经后阴道流血：发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病如流产、异位妊娠、葡萄胎。如发生于绝经过渡期（更年期），一般为无排卵性功能失调性子宫出血。5、阴道流血伴白带增多：考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下子宫肌瘤伴感染。6、接触性出血：性交后或阴道检查后立即有鲜血出现，多见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤。7、经间期出血：发生在下次月经来潮前14-15日，历时3-4日且血量极少，偶有下腹疼痛及不适。8、经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续少量阴道褐红色分泌物见于排卵性月经失调、放置宫内节育器的副反应、子宫内膜异位症。9、绝经多年后阴道流血：若流血量极少，历时2-3日即净，为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎；若流血量较多，流血持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。10、间歇性阴道排出血性液体：应警惕有输卵管癌的可能。11、外伤后阴道流血：常见于其骑跨伤，流血量可多可少。阴道流血相关疾病子宫肌瘤（Hysteromyoma）子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血.较大的肌壁间肌瘤：使宫腔增大，子宫内膜面积增大并影响子宫收缩，使附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，阴道可不规则流血或血样脓性排液。子宫内膜癌(carcinomaoftheendometrium）子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，多为腺癌。好发年龄为60岁左右。是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤7%。一种是雌激素依赖型，临床上常见于无排卵性疾病，分泌雌激素的卵巢肿瘤，长期服用雌激素的绝经后妇女。另一种是非雌激素依赖型，恶性程度高，分化差，愈后不良。临床表现：阴道流血：最主要的症状，最常见为绝经后阴道流血。阴道排液：1/3患者阴道排液量增多，呈浆液性或血水样。疼痛：晚期癌肿压迫周围组织或神经引起下腹及腰骶部酸痛。晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质。子宫内膜癌发病的相关因素1.长期持续的雌激素刺激:长期排卵障碍：PCOS患者发生内膜癌的危险性约为同龄女青年的４倍。产生雌激素的功能性卵巢肿瘤：如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。子宫内膜癌发病的相关因素外源性雌激素：雌激素替代治疗(ERT)与子宫内膜癌发生有关，应用ERT者发生内膜癌的危险性是未用ERT者的3~4倍，且与雌激素剂量及用药时间有关。他莫昔芬子宫内膜癌发病的相关因素2.体质因素肥胖、糖尿病、高血压患者危险性增加。不孕：无排卵引起的不孕，患子宫内膜癌危险性增加，内膜癌患者中约15％～20％有不孕史。绝经期延迟：绝经年龄＞52岁者患子宫内膜癌的危险性为49岁前绝经者的2.4倍，绝经期出现阴道流血的妇女发生子宫内膜癌的危险增加4倍。子宫内膜增生与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关，腺体病变为主、伴少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌。ISGP（国际妇科病理协会）将其分为单纯增生、复合增生和非典型增生，后者为癌前病变。子宫内膜增生：单纯性增生发生癌变1%，复杂性增生发生癌变3%,单纯性不典型增生发生癌变8%，复杂性不典型增生发生癌变29%。子宫内膜癌发病的相关因素3.遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史，患有卵巢癌、结肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌家族史者，危险性增加。子宫内膜癌的病理类型：1、子宫内膜样癌：为最常见的病理类型，与雌激素和内膜增生有关者，分化和预后一般较好。子宫内膜癌的病理类型：2、浆液性腺癌即为UPSC，与雌激素和内膜增生无关，恶性程度高，早期发生淋巴和上腹部转移，预后差。子宫内膜癌的病理类型：3、透明细胞癌少见类型，多见老年患者，常与子宫内膜样癌混合存在，预后较子宫内膜样癌差，I期的透明细胞癌的5年生存率仅为44%。子宫内膜癌的分期子宫内膜癌临床分期（FIGO,1971）分期肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计）Ⅰa子宫腔长度≤8cmⅠb子宫腔长度＞8cm腺癌组织学分级:G1高分化腺癌G2中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌）G3低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌）Ⅱ期癌累及宫体及宫颈，但局限于子宫，无子宫外病变Ⅲ期癌扩散至子宫外，局限于盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直肠）Ⅳ期癌播散超出真骨盆，累及膀胱及直肠（粘膜明显受累），或有盆腔以外远处转移Ⅳa癌侵犯附近器官，如膀胱、直肠受累Ⅳb癌有远处转移子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO二0000）分期分级肿瘤范围Ⅰ期ⅠAG1,2,3ⅠBG1,2,3ⅠCG1,2,3Ⅱ期ⅡAG1,2,3ⅡBG1,2,3Ⅲ期ⅢAG1,2,3ⅢBG1,2,3ⅢCG1,2,3Ⅳ期ⅣAG1,2,3ⅣBG1,2,3癌局限于宫体癌局限于子宫内膜侵犯肌层≤1/2侵犯肌层＞1/2癌扩散至宫颈，但未超越子宫仅累及宫颈管腺体浸润宫颈间质癌局限或区域转移癌浸润至浆膜和附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性癌扩散至阴道癌转移至盆腔和腹主动脉旁淋巴结癌侵犯超出真骨盆或盆外播散癌浸润膀胱粘膜和直肠粘膜远处转移子宫内膜癌的诊断1病史+症状+体征+分段刮宫病理2分段刮宫3其他辅助诊断方法：宫腔镜检查（直视宫腔取活检送病理）彩超（内膜厚度，有无赘生物及肌层受累）放射学检查（子宫碘油造影、盆腔充气造影、盆腔动脉造影、盆腔淋巴结造影）细胞学检查（筛选）4、鉴别诊断更年期功血老年性阴道炎子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓子宫颈癌子宫肉瘤子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗应根据患者全身情况(年龄、有无其它合并症)，术前对癌变累及范围(临床分期)及恶性程度估计(病理类型及分级)，选择和制定相应治疗方案。子宫内膜癌的治疗早期患者：原则上以手术治疗为主，按术后病理、手术分期及存在复发高危因素选用辅助治疗。晚期患者：采用放射、手术、化疗等综合治疗。手术治疗全子宫切除(totalhysterectomy)：主要适用于0期及I期内膜癌。扩大子宫全切除(extendedhysterectomy)即子宫次广泛切除：即分离或不分离输尿管，向下推膀胱，打开子宫直肠腹膜，切除阴道1～2cm，目的是减少阴道的复发。手术治疗广泛全子宫切除+盆、腹腔淋巴结切除术：被认为效果较佳。广泛性全子宫切除术(redicalhysterectomy)：Ⅱ期癌已侵及宫颈通常采用宫颈癌的手术方式，即广泛性全子宫切除术及后腹膜淋巴切除术。子宫内膜癌发生卵巢转移可能通过以下两条途径：1.经输卵管直接蔓延或癌细胞经输卵管进入腹腔种植于卵巢2.经过子宫底部的集合淋巴管与卵巢集合淋巴管（在卵巢的下部吻合）有学者认为：年轻子宫内膜癌患者更易发生卵巢转移，故年轻患者不宜保留卵巢。有研究表明子宫内膜癌单纯全子宫切除术后，患者卵巢转移总的发生率为6.7%，而约有3.9%的患者存在术中不可发现的隐性卵巢转移。放射治疗1.体外照射：目前体外照射主要应用加速器和钴治疗机2.单纯放疗：近年来，研究证实了内膜癌单纯放疗效果良好。临床I期5年生存率在70％以上，Ⅱ期也多在50％以上。但单纯放疗仅用于有手术禁忌证的病人和老年病人。3.腔内治疗放射治疗1.体外照射：目前体外照射主要应用加速器和钴治疗机2.单纯放疗：近年来，研究证实了内膜癌单纯放疗效果良好。临床I期5年生存率在70％以上，Ⅱ期也多在50％以上。但单纯放疗仅用于有手术禁忌证的病人和老年病人。3.腔内治疗子宫内膜癌的激素治疗孕激素①长效孕激素用于子宫内膜癌时，可使子宫内膜向正常方向转化，使内膜癌组织逐渐萎缩，最后消失。②也有研究认为孕激素抑制子宫内膜癌细胞的DNA合成。使组织学变化表现为子宫内膜癌的腺体异形和多形腺细胞减少，核分裂象减少，向高度分化方向发展，胞浆的颗粒嗜酸性增加及分泌空泡增多，最后肿瘤被增生的或萎缩的内膜所替代。•长效孕激素的抗癌机制：子宫内膜癌的激素治疗孕激素2.长效孕激素的其他治疗作用：改善癌症恶液质：应用孕激素后约80%以上的患者可有食欲增加，体重增加，恶液质情况明显改善。这种体重增加并不合并体内的水盐潴留减轻疼痛：大剂量孕激素可减轻晚期肿瘤的疼痛对骨髓的保护作用：化疗联合长效孕激素可使白细胞下降减少，对骨髓有一定的保扩作用。此外，曾有报道孕激素的使用可以增加放疗的敏感性子宫内膜癌的化学治疗1.适应证：a.晚期子宫内膜癌Ⅲ期或Ⅳ期患者术后有可评估病灶，或有可评价疗效的指标如CAl25升高。b.复发的子宫内膜癌，经或未经过放疗或孕激素治疗。c.估计存活期在3个月以上。d.4周内未接受过化疗；具有正常肝、肾功能，胆红素及血液其他检查指标在正常范围。疗效评价①完全缓解(CR)：可评估肿瘤完全消失，CA125恢复正常(如果有升高)。②部分缓解(PR)：肿瘤最大垂直径线至少减少50%，无新病灶出现。③稳定(SD)：肿瘤最大垂直径线减少不足50％，或增大不足25％。④进展(PD)：肿瘤最大垂直径线增加25%或更多，或出现新病灶。腹腔镜手术治疗子宫内膜癌随着腹腔镜技术不断完善，其对部分妇科恶性肿瘤的诊治取得了与开腹手术相同的效果，腹腔镜充分体现了微创、对盆腹腔脏器干扰少，术后恢复快等优势。腹腔镜辅助下子宫内膜癌手术分期(laparoscopicallyassistedsurgicalstagingofendometrialcancerLASS)可完成子宫内膜癌根治手术及手术分期。腹腔镜手术适应症子宫内膜癌的腹腔镜手术，主要局限于临床I期和II期患者，即癌瘤局限于宫体。IaG1期全子宫+双附件切除IbG2、3期全子宫、双附件切除（次广泛）+盆、腹腔淋巴结清扫术II期癌瘤累及子宫颈，但无子宫外病变，广泛全子宫、双附件切除+盆、腹腔淋巴结清扫术III、IV期不宜行腹腔镜2.常用腹腔镜手术方法a.腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）或腹腔镜全子宫切除（LTH）：适用于Ia期患者，原则上同时切除双侧附件。b.腹腔镜辅助阴式次广泛子宫切除术：适用于Ib~Ic期患者，手术范围包括镜下高位切断卵巢血管，切除圆韧带、主韧带、骶韧带各2cm，从阴道取出子宫并切除阴道上段2cm，根据术中情况决定行盆、腹腔淋巴结切除术。c.腹腔镜根治性