妊娠指南1

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中华医学会围产医学分会/中华医学会内分泌学分2012指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊目录1妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2临床甲状腺功能减退症3亚临床甲减4低甲状腺素血症5妊娠期甲状腺毒症6甲状腺自身抗体阳性7产后甲状腺炎8碘缺乏病9甲状腺结节和甲状腺癌10先天性甲状腺功能减退症11妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(3)水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSH妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：AATA指南推荐的参考值ATA指南（2011）妊娠三期特异的TSH参考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L中国指南推荐的参考值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者推荐给予L-T4治疗一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4干预，会减少不良妊娠结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量50g/dTSH妊娠特异参考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足目前还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据推荐4-2单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗推荐级别：C妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：ASGH的诊断标准推荐7-2血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：A妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病)心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性检查项目正常妇女孕妇SGHBMR(%)1520-3030TT4(nmol/L)64-167轻度增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高TBG(mg/L)13-34轻度增高明显增高FT3(pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显增高FT4(pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高TSH(mU/L)2-20正常明显降低妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.SGH与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000妊娠甲亢综合征的治疗推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：AGraves病妇女怀孕前治疗方法的选择1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险2.妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生3.Graves病患者选择ATD治疗控制妊娠期甲亢的药物选择推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择T2、T3期优先选择MMI推荐级别：I推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D妊娠期甲亢的控制目标推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4控制目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：B推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：B甲亢哺乳期的治疗哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用推荐级别：AAziziF,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:1239–1243.