职工医疗保险专题(48问)

1职工医疗保险专题（60问）1、网民贝尔问：我单位有职工住院了，不知道职工住院的报销比例是多少？答：我市参保职工住院治疗，可以按规定纳入统筹。统筹基金支付前，须先由个人按标准自负起付线，我市相关政策规定，一、二、三级医疗机构的起付线分别为500元、670元、840元。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行，第二次住院的，起付线减半，第三次及以上住院的，不再负担起付线。起付标准以上，最高限额（12万）以下部分的医疗费，由统筹金和个人按比例分别负担。目前，5000元以下部分一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%，5000元至1万元部分，一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%，1万元至2万元部分个人负担10%，2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。最高支付限额（12万元）以上，大额医疗救助金报销90%，个人负担10%（大额医疗救助金最高支付20万元），退休人员住院医疗费的自负比例减半执行。2、网民小河问：肺癌晚期患者，大病门诊定在市立医院，现在想把大病门诊转到青医，但市立医院不给出具无法医治的证明，怎么办？答：参保患者病情发生变化，原定点医院无法提供该病种的相关治疗，患者可以携带门诊大病医疗证等相关材料，到福州路8号医疗保险服务大厅19号窗口（门诊大病处副处长值班窗口）办理，窗口工作人员将根据病人的具体情况，按照医保门诊大病相关政策予以变更。23、网民职工问：单位欠缴保险费，现在有病住院也不能用医保卡报销，怎么办？答：单位欠缴医保费，职工住院结算时只能按非参保患者结算，不享受基本医疗保险待遇。患者应保留好住院记录、有效发票、住院费用明细清单、住院病历复印件，待单位整体补缴医保费后，携带以上材料和本人社保卡到参保所在区医保经办机构办理报销手续，住院统筹金不足起付线的由个人自负。4、网民老徐问：离休干部，定点在市中心医院，现在需要住院，能否在青医附院住院？答：可以在青医附院住院。今年初，我市出台了新的《青岛市离休干部医疗保障管理办法》，该办法规定，离休干部因病住院，可持《特殊人员医疗账户卡》在市25家离休干部定点医院中任选一所住院治疗。医疗费先从卡金支付，卡金用完后由医院记账管理。5、网民99963问：为什么急诊费用不给报销？答：因为按我市医疗保险政策规定，参保患者患急症，在医院急诊观察住院必须符合卫生行政部门确定范围、标准和条件，且在医院急诊病房（日间病房）连续留观住院时间在24小时以上者（急诊抢救死亡者除外）方可报销，单纯门诊急诊和在观察室（门诊室）门诊输液治疗者不能报销。6、网民zhizhi问：政策规定患糖尿病必须有两年病史和有并发症才能办理大病门诊，若病情严重，能否作为特例办大病门诊？答：若病情严重且情况特殊，请把要申办病种的相关材料及检查检验报告送医保中心工作人员将请专家进行审核，通过3资格审核后才能确定他的门诊大病资格。7、网民玉树问：青岛什么时间能实现全市医疗统筹？答：按照省人社厅文件要求，医疗保险市级统筹应于明年实施。目前我市正在抓紧调研，力争今年年底前出台方案，明年按计划实施。8、网民pin653问：意外伤害住院，在48小时内，填写意外伤害情况说明表，是在定点医院填，还是在理赔中心填？答：应在48小时内在医院填写《意外伤害情况说明表》，表格可向主治医师或医院的医保办索取。9、网民肖肖问：单位已给员工办理长期驻外和异地安置，去青岛的医保定点医院治疗还需要当时做备案的定点医院开具转诊证明吗？答：需要到备案的定点医院开具转诊证明。10、网民公民问：能否公布享受医疗待遇的具体文件？答：基本医疗保险政策文件在媒体和政府网站均有发布。网民朋友可通过以下途径获得：登录人力资源和社会保障局网站（）查询或下载，其中有医保相关政策，包括药品目录、诊疗项目目录报销范围政策。近期，我局还将结合医保普通门诊、居民医保政策调整，分别在各类媒体上进行宣传。11、网民liao问：职工如果生病住院,应该到哪里去报销医药费?答：正常缴费的参保人，如果生病住院，在定点医院发生的医疗费，出院时直接在医院刷卡联网结算，结算时，您只需支付个人负担的费用，其余费用由医院与医保中心结算；如果办理了门诊4大病，应该在医疗年度结束时，在定点的医疗机构办理医疗费报销。12、网民HEI852问：医保的定点医院都有哪些？在其他公立医院住院能报销吗？答：我市定点医院主要有三级综合医院（7家）、二级综合医院（23家）、专科医院（23家）、一级医院（23家）、单病种医院（4家），共计80余家，详情可登录青岛人力资源和社会保障网（)查询。我市医保政策规定在非医保定点医院住院医疗费用医保不予报销。13、网民321654问：退休人员的医疗保险金计入个人账户金额如何计算？答：根据我市政策，退休人员的医疗个人账户金是按照本人养老金的5%记入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。14、网民退休人员问：男职工退休时医疗保险不够25年，能否补缴？若是农业户口，能否参加村里的新农合，一并享受待遇？答：可以按照相关规定补缴。退休后可以享受医保待遇。新农合与基本医疗保险都是社会保险的两个险种，按有关规定不能重复参保，可以根据实际情况选择其中的一种。15、网民963PO问：职工基本医疗保险和城阳区农村大病统筹保险有什么不同？答：农村大病统筹应该是指新型农村合作医疗（新农合）。职工医保的参保对象是各类用人单位的从业人员，新农合是农5村户籍人员；从缴费标准上看，职工医保要高于新农合且不享受政府补贴；但从医保待遇上看，职工医保要高于新农合。16、网民红红问：医院门诊看病用医保卡，是从医保卡里扣钱，还是从医疗统筹金里出钱？答：医疗保险个人帐户金主要用于支付普通门诊、药店购药以及住院费用的自负部分，在医院门诊看病应用医保卡支付，也可现金支付。17、网民老刘问：社保卡中为什么只体现个人缴费，单位缴费都交到哪去了？答：用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人账户和社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗费部分计入个人账户，其他计入社会统筹基金。统筹基金用于参保人住院、门诊大病、门诊统筹、家庭病床、老年医疗护理等费用的支付。18、网民刘刘问：药品报销的相关规定都有哪些？答：青岛市基本医疗保险药品报销遵照国家、省药品目录相关规定执行。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、民族药、中药饮片四个部分。主要内容有药品通用名（化学名称）、药品剂型、药品商品名、进统筹金前自负比例、药品规格、最高费用限额、限制使用范围等。只有使用药品目录中规定的药品，且符合药品目录相关规定，才能纳入医保统筹金报销范围。19、网民陈问：门诊统筹的药品报销规定有哪些？答：参保人在签约社区看普通门诊，需要用药，药品的支付范围是按照《青岛市基本医疗保险门诊统筹药品目录》执行。这个目录包括442种西药（通用名），247种中成药，和绝大多6数中草药（但不包含人参、鹿茸、冬虫草等贵重中药材）。包含了国家307种基本药物和216种山东省增补药物。具体的报销比例：签约职工在一个普通门诊医疗年度内，1500元以内的按50%报销，使用基本药物的在此基础上再提高10个百分点；签约居民在一个普通门诊医疗年度内，1200元以内的按40%报销，使用国家和省基本药物的提高10个百分点。20、网民泉水叮咚问：甲类药品和乙类药品门诊报销规定，个人自付比例是多少？答：按医保相关规定，甲类药品全额纳入统筹报销。乙类药品按照医保目录规定，先自负一定比例再纳入统筹支付。具体情况可登录人力资源和社会保障网（)查询。21、网民HYI963问：82年参加工作的，像这种医疗保险年限怎样算？答：依照青岛市基本医疗保险的相关政策规定，在基本医疗保险制度实施以前，凡参加基本养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同基本医疗保险缴费年限。我市医疗保险是从2001年7月启动的，因您是82年参加工作的，如果这期间没有中断缴费，则您的医疗保险年限应从82年开始计算。22、网民987问：退休时一次性补齐了医疗保险，为什么个人账户上没有钱？答：根据我市医保政策规定，退休时医疗保险缴费年限不足的，可以办理一次性补缴。其中，因单位原因造成的欠费补缴部分，可以补记个人账户；对个人原因造成的缴费年限不足7部分的补缴，不补记个人账户。23、网民文文问：听说一部分药品纳入医保报销范围，还有一部分药品个人负担比例减少，请问何时开始执行？大病门诊证多长时间审核一次？答：新纳入医保目录的药品、个人自负比例下调的药品的相关文件在2010年4月10日已经正式执行；门诊大病证每满一个医疗年度审核一次，由定点医院在网上进行审核。24、网民yoyo问：目前人工膝关节置换报销比例是多少？青岛医疗报销比例在社保网上怎样查？答：目前人工膝关节置换所用的材料费最高限额为15000元，其中个人自负30%。其他住院费用的报销比例，请您登录青岛市人力资源和社会保障局网站查询，网址：。25、网民JIO问：社区门诊大病统筹报销医疗费，送去发票后需多长时间能报回款来？答：目前在社区定点的病人报销费用，从送去发票到报销回钱款，一般需要40-60天时间。报销时间偏长的原因，是由于目前医保经办机构无法向社区医院预拨周转金。这个问题我们正在积极协调解决。26、网民森森问：意外伤害对于住院费用的理赔，具体有什么规定？答：意外伤害入院按照我市医保有关规定，参保患者应在入院48上时内填写《意外伤害情况说明表》由定点医院联网上传意外伤害审核信息，审核通过的按我市住院有关规定报销，具体报销标准同普通疾病住院一样。（参保人在无责任人的情况8下发生的意外伤害，可以纳入报销，但交通事故、打架斗殴、酗酒滋事、自杀自残及其他实施违法行为导致的意外伤害不在报销范围）。27、网民大海问：医疗保险什么时候实现全市统筹？答：按照省人社厅文件要求，医疗保险市级统筹应于明年实施。目前我市正在抓紧调研，力争今年年底前出台方案，明年按计划实施。28、网民擦肩走过问：如何查询医疗保险的年限？国家从哪一年开始实施医疗保险？答：查询缴费年限有以下三种方式：一是可拨打我局民生服务热线12333电话查询；二是可登录我局网站“个人综合查询”社保信息板块，输入本人身份证号码和密码（初始密码为本人社会保险职工编号），进行自助查询；三是可携带本人劳动保障卡就近到设有社会保险终端查询机的经办机构刷卡查询。参保职工在基本医疗保险制度实施前，凡参加基本养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同基本医疗保险缴费年限；未实行养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同基本医疗保险缴费年限。基本医疗保险制度实施以前的视同缴费年限和实施以后的实际缴费年限之和，为本人累计缴费年限。我市实施基本医疗保险的时间，驻市内四区用人单位的职工以2001年1月1日为线；驻五市三区用人单位以及青岛铁路分局的职工，以2004年7月1日为线。29、网民参保人问：在即墨补缴的医疗保险，什么时候能在青岛享受待遇？答：现在，已经开始进行基本医疗保险全市统筹调研，计9划年底出台政策，明年实施，届时在全市12个行政区域内都可进行医疗报销。30、网民外地职工问：夫妻都是外省退休职工，现在已投靠子女落户青岛，并且在青岛居住，但看病买药时不能用外地医保卡，非常不方便，有解决的办法吗？答：根据目前相关政策，外省居住我市退休人员的养老金和医保待遇无法实现统筹，只能按照退休当地的政策执行，可以联系原退休单位按当地医保政策，解决在青岛的住院及就医买药问题。31、网民LHY问：患肺结核病，必须在结核医院治疗吗？不住院医疗费能否报销？答：肺结核病患者住院必须到结核病院治疗，若不住院可以到医保中心申请办理门诊大病证后在专科医院（胸科医院、青岛市中心医院结防科、临邑路门诊部）门诊治疗，其费用可以按照医疗保险门诊大病相关规定纳入报销。32、网民城里人问：副司局离休干部，办理了一张