姚教授营养治疗在CKD一体化治疗中的地位

姚营养治疗在CKD一体化治疗中的地位同济医院走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在CKD一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右*生成尿液，排泄代谢产物*调节水、电解质和酸碱平衡*维持机体内环境稳定肾脏的生理功能肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官肾脏的内分泌功能高血压(肾素)(CKD-MBD)(1-羟化酶)贫血(EPO)慢性肾脏病矿物质与骨异常走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在CKD一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗现状•慢性肾脏病（CKD）：肾损害≥3个月，包括肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常GFR＜60ml/min/1.73m2。•不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(end-stagerenaldisease，ESRD)！CKD是全球性公共健康问题!我国慢性肾脏病的流行病学2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者知晓率12.5%TheLancet.2012,379(9818):815-822.最新国外CKD患病率调查数据我国CKD的发病率高，患者基数庞大，我国约有150-200万ESRD患者ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病全国大约29万人接受透析治疗；至少100多万人还没有得到治疗；每年以10-12%的速度增长；ESRD病人治疗费用昂贵；如何让更多ESRD病人得到治疗？有效治疗的病人未得到有效治疗的病人ESRD已成为沉重的社会问题？ESRD治疗面临的挑战1尿毒症患者长期生存率仍不理想2肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈3肾移植急性排斥带功死亡血液透析透析安全性心脑血管高死亡率腹膜透析居家治疗腹膜炎高发缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在CKD一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗走进CKD的营养治疗CKD如何一步步进展？-CKD的分期•CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！肾小球滤过率(GFR)单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。•1．判断肾小球损害的敏感指标•2．评估肾功能损害程度•3.指导治疗,如饮食、药物肾小球滤过率(glomerulafiltrationrate,GFR)慢性肾脏病的分期白蛋白尿(mg/g)3030-300300GFR分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰15KDIGO2012高度重视CKD的危害CKD不是一个单纯局限于肾的疾病，其危害不仅包括：1）肾性贫血，从CKD3期开始，贫血患者逐渐增加；2）CKD-MBD（以前称之为肾性骨病)，表现为骨痛，骨折，骨变形；3）皮肤病变，表现为瘙痒，主要由继发性甲旁亢及皮下组织钙化所导致…更为重要的是：心血管疾病，51%的尿毒症死于心血管疾病！CKD的一体化治疗CKD治疗BECDACKD危险因素筛查(正常人群)减少CKD危险因素，CKD筛查(危险性增加)透析或肾移植替代治疗(肾衰竭)尽早诊断和治疗合并症，减慢进展(损伤)估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗(GFR)认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在CKD一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗走进CKD的营养治疗PekingUniversityFirstHospital如何优化CKD的治疗？饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。。。。。。20世纪七、八十年代，我国开始引入CKD营养疗法营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节2009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席WilliamE.Mitch教授指出:通过积极的营养治疗可以：目的•保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间•预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后•纠正各种代谢紊乱，减少并发症优质低蛋白饮食保证足够的能量低盐低脂饮食低钾低磷饮食水分的控制透析前CKD的营养治疗6并发症的防治CKD营养治疗的策略•低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用•饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展•CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血•低蛋白饮食（Lowproteindiet,LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法;•LPD主要针对CKD2期～4期的病人;•LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。LPD的定义LPD实施效果(四项荟萃分析)6项RCT,共890例其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR0.54）（BMJ1992;304:216)8项RCT,LPD763例，对照751例观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失),结论---LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15:1986)13项RCT,1919例结论--LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年(AJKD1998;31;954)5项RCT,1413例NDKD，108例DKD结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展。(AnnInternMed1996;124:627)NATURECLINICALPRACTICENEPHROLOGY2007383限蛋白的11大理由减少氧化应激；改善胰岛素抵抗；减少蛋白尿；改善脂代谢；……几个基本概念成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6-0.65g/kg/d。蛋白质推荐摄入量（RDA），或实际安全的摄入量约0.8-0.83g/kg/d。这可满足大多数（97.5%）健康成人的蛋白需求。常见食物的生物学价值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麦59大米67玉米49全蛋和土豆136全蛋和小麦118食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高。蛋奶肉，大豆植物淀粉蔬菜和水果鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等特点：1）容易被人体消化、吸收2）被人体吸收后利用率高3）含必需氨基酸丰富•采用低蛋白淀粉作为主食•麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉•麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。•低蛋白大米限蛋白饮食的计算方法•基础：中国肾病食品交换份•步骤先蛋白后能量再其它LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量内容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,35≥60y,30-35CKD1期:0.8CKD2-3期:0.60-0.75CKD4期:0.6高生物价60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定其中的体重是标准体重，参照NHANESⅡ或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应2）计算蛋白摄入量举例：女性，155cm,CKD4期顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502蛋白摄入量体重*推荐摄入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3优质蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白总蛋白-优质蛋白30g/d-21g/d=9g/d中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)坚果类(20g,90kcal)肉蛋类(50g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)豆类(35g,90kcal)0-1g4g7g3）蛋白质分配3）蛋白质分配优质蛋白食物重量/份蛋白能量能量份数举例瘦肉50g7g90kcal121g优质蛋白=7+7+7鸡蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=4+4+1蔬菜500g4-5g90kcal1水果200g0-1g90kcal14）能量计算顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502能量需求体重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份数总能量/90kcal1500kcal/90kcal=174非蛋白供能份数能量份数-蛋白交换份能量份数17-7=10份5）非蛋白食物能量分配•常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等食物重量/份蛋白能量能量份数举例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉类食物*50g0g180kcal2175g-7份开同®的独特成分：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸a-酮酸制剂每1片开同的组成—Aimmermann配方-酮酸/羟酸必需氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸53mg-酮苯丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮缬氨酸86mgL-组氨酸38mg-羟蛋氨酸59mgL-酪氨酸30mg钙盐50mg透析患者的营养治疗多种原因导致透析患者营养不良NKFK/DOQI2000营养不良•氨基酸(10-13g/次)•肽类•蛋白质(8-10g/次)•葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢，体内微炎症状态透析营养物质的丢失CKD病人营养不良的发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期10~40%腹膜透析患者18-56%:重度8%轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%中度21%重度10%76%如何有效解决透析患者营养不良？营养BECDA保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能不能一味追求单纯高蛋白饮食50%以上透析患者实际摄入低于指南推荐氮的平衡研究显示：一个安全的蛋白质膳食容许量是1.0-1.2g/Kg/d。KDOQI推荐蛋白摄入1.2-1.3g/kg·d,热量为30～35kcal/kg·d实际蛋白摄入0.94～1g/kg·d,热量摄入24～27kcal/kg·d高蛋白饮食治疗现状高蛋白饮食可能对患者存在不利作用•残余肾功能丧失•高磷血症与继发性甲旁亢•代谢性酸中毒严格低蛋白饮食营养不良CKD营养治疗的难点营养不良导致CKD患者生存质量下降慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482血清白蛋白水平与相对风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，风险增加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，风险会增加5倍。蛋白质能量营养不良(PEM)蛋白质能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational2008国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会2006年6月,Merida,Mexico2007/2008发表于KI上PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单