姚文超消化循证报告

哈医大第一临床医学院循证报告题目腰腿痛的综述方向运动PBL4年级、专业2012级临床医学七年制（PBL1组）姓名姚文超学号20121720152016年3月27日腰腿痛的综述哈尔滨医科大学姚文超(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院2012级临床七年制，黑龙江省哈尔滨市150001)【中文摘要】腰腿痛是一种严重影响学习、工作和生活的常见病、多发病，往往非一独立疾病，而是一种综合性症候群，病因不明，多数是由于椎间盘突出、腰椎退行性变、椎管狭窄造成神经根受压、刺激而出现的临床症状，临床表现为腰部疼痛伴下肢放射痛，腰椎活动受限，跛行，甚至不能行远路。以腰腿痛原因就诊的患者占门诊疼痛患者的41％[1]，男性占79％，女性占89％[1]。现就近年来临床研究及治疗腰腿痛的文献综述如下。【英文摘要】Lumbocruralpainisacommonandfrequentdisease,oftennotanindependentdisease,butacomprehensivesyndromewhichhasaseriousimpactonlearning,workandlife.Itmostlycomesfromprotrusionoftheintervertebraldisc,degenerativeintervertebraldisc,spinalcanalstenosiscausedbynerverootcompression,orstimulation.Itsclinicalmanifestationsarethewaistpainwithsciatica,lumbaractivitysuffersberestricted,lameness,evencan'tgofar.Thereasonsfortreatmentoflowbackpainpatientsaccountedfor41%[1]ofoutpatientpain,accountedfor79%ofmen,89%ofwomen.Hereistheliteraturereviewandclinicalstudyontreatmentoflumbocruralpaininrecentyears.【关键词】腰腿痛综合治疗肝脏Keywords：intestineMicrobialEcologyliver肠道的防御功能肠道的防御功能包括肠道微生态、黏膜屏障和局部免疫功能。1.正常的肠道微生物群肠道的微生物群有400多个菌种，约1014个细菌，主要位于结肠，可占粪便重量的三分之一。成人肠道中厌氧菌占绝大多数。小肠内主要的正常生理菌是革兰氏阳性的乳酸杆菌，属兼性需氧菌，可分为6个菌种。结肠内主要的生理菌种是双歧杆菌，属厌氧菌，可分为9个菌种。肠道内存在可能致病的细菌有变形杆菌，假单胞菌和金葡菌等。大肠杆菌、拟杆菌和肠球菌等为中间菌群，在机体正常情况下这些细菌不会致病。肠道的正常菌群对致病菌的繁殖有抑制作用，同时具有保持微生态平衡，生物屏障，代谢营养，改善宿主免疫功能等生理作用[1]。2.肠道黏膜屏障肠道黏膜的表面积超过300平方米，是机体与外界接触的重要部位。黏膜的上皮细胞和基质，加上固有膜、黏膜下层，血管和0.5um的黏液层，能防止细菌入侵。肠上皮细胞间的紧密结合只允许分子量小于2kd的物质通过，细菌和细菌的脂多糖不能通过。肠道黏膜中的Paneth细胞能生成抗细菌的肽，称为防御素。平均每个肠黏膜隐窝有5-15个Paneth细胞。细菌和细菌产物，如脂多糖、磷壁酸等都能刺激Paneth细胞分泌抗菌肽，阻止致病菌和条件致病菌的定殖和入侵。所以肠道黏膜屏障不单是物理性的，还有生物化学意义。3.代谢作用肠道正常菌群的代谢活动能生成维生素B1。B2.B12，生物素，叶酸，烟酸，泛酸等，对宿主有营养意义。肠道菌群对胆红素、胆汁酸、雌激素和胆固醇的肝肠循环有作用，能降解胆固醇，使之形成胆汁酸。菌群的尿素酶能将尿素转化为二氧化碳和氨，并利用部分氮以维持菌群的生存。肠道中的氨大部分经门静脉进入肝脏，重新合成尿素。4.肠道的局部免疫功能肠道菌群对动物的生存不是绝对必需的，因为在实验室中可存在无菌生长的动物。但无菌动物缺乏肠道菌群的免疫刺激，体内淋巴细胞密度较低，淋巴滤泡结构量少，血中免疫球蛋白浓度低。一旦肠道与菌群接触，淋巴细胞数量立即增加，淋巴结生发中心滤泡迅速出现，血清中免疫球蛋白浓度大幅度提高。正常人每天产生的免疫球蛋白A(IgA)5克以上，占机体免疫球蛋白产量的60％～70％。覆有免疫球蛋白的细菌，即使侵入肠黏膜，也易被白细胞吞噬。每克重量肠组织含有106淋巴细胞，总称为肠道相关淋巴组织。有组织结构型淋巴组织包括Peyer斑和肠系膜淋巴结。与其他部位肠黏膜相比，Peyer斑部位分泌黏液的细胞较少，较易被细菌通过。弥散型淋巴组织是指B淋巴细胞和T淋巴细胞。肠固有膜层的淋巴细胞生成IgA并分泌入肠腔[2]。肠黏膜有2种分化的抗原递呈细胞，即M细胞和树状突细胞。M细胞位于上皮层细胞间，能将抗原递呈给树状突细胞。后者何于Peyer斑处的上皮层下，能通过细胞间的紧密结合伸出伪足，捕捉微生物和可溶性抗原，再递交给肠系膜淋巴结。细菌在肠系膜淋巴结内短暂停留，是树状突细胞选择性诱导IgA生成的机制，保护机体不再受这种细菌的侵入。实验中给小鼠胃内注射109个共生菌E．Cloaca后，经肠系膜淋巴结可回收200-800个细菌。细菌主要位于树状突细胞，而脾脏未找到细菌。给小鼠注射鼠伤寒沙门氏菌后，从脾脏和巨噬细胞可培养出细菌，可见肠系膜淋巴结能防止共生菌侵入，但不能完全防止致病菌侵入[2]。肠道上皮接触抗原后，合成几种炎性介质。介质将信号传递给黏膜下层的免疫细胞。先天性免疫细胞(巨噬细胞，树状突细胞，多形核细胞)的表面有特异性蛋白质分子，称为Toll样受体(TLR)。人白细胞的Toll样受体有11种，其中TLR2和TLR4研究较多。TLR-4能激活静止的肝星形细胞，促进肝纤维化。在纤维化过程中还有诱导Kupffer细胞，下调转化生长因子(TGF)等多个环节。微生态制剂微生态制剂是从肠道正常微生态环境制备的治疗用品，具有重建宿主肠道菌群间的微生态平衡，抑制肠内有害菌群，保护肝脏免受细菌内毒素的损害，维护消化道的正常生理功能等作用。微生态制剂包括益生菌、益生元和合生元。益生菌是指能对机体产生有益效应的活的微生物。现广泛应用的有培菲康、丽珠肠乐、米雅等。培菲康胶囊含双歧杆菌，乳酸杆菌和肠球菌共0.5亿个活菌。丽珠肠乐胶囊只含双歧杆菌。现在多种乳制品中也加入益生菌。益生元是指对宿主肠道微生态有益的物质或混合物。目前应用的有低聚糖类，如乳果糖，大豆低聚糖，水苏糖等。此外，也在研究生物促进剂和中药促进剂。益生菌和益生元组合称为合生元。微生态制剂能恢复肝病患者肠道细菌学和免疫学平衡，有助于治疗慢性肝病的并发症，但不能治愈具体的疾病，只起辅助治疗作用。肝脏疾病时肠道微生态改变慢性肝病患者常有消化道菌群生长过多，正常菌群由原定位的部位向周围转移，如大肠菌群向小肠转移，称为横向易位。通常将空肠内容物中细菌数超过105/ml称为肠道菌群生长过多。纵向易位指肠腔内细菌进入肠壁黏膜深处，从上皮经淋巴到达肠系膜淋巴结或其他肠外器官，导致全身炎症反应或引起感染。纵向肠道细菌易位在肝硬化患者的自发性腹膜炎、脓胸、高动力循环状态、肝肾综合征的发病机制中起一定的作用。易位细菌主要是革兰氏阴性兼性菌，如大肠杆菌、部分沙门氏菌、李斯特菌和克雷伯菌。曾有报道，肝硬化患者的粪便中双歧杆菌、真杆菌和拟杆菌的数量减少；大肠杆菌、肠球菌和产气荚膜杆菌增多，而总的厌氧菌，乳酸杆菌数量无显著变化[3-6]。胆汁能抑制肠道细菌过度生长，防止细菌黏附于肠壁，并能中和细菌的内毒素。内毒素是革兰氏阴性细菌的脂多糖和蛋白质的复合物。肝脏疾病患者常有肠源性内毒素血症，引起肝细胞损害，加重腹水生成，诱发肝肾综合征。慢性肝病患者的肠源性内毒素血症的形成机制包括肠道菌群繁殖和菌群间比例改变；肠道黏膜通透性增高，肠黏膜屏障功能减弱；肝脏Kupffer细胞吞噬功能减弱；门体循环分流，外周血对毒素的灭活功能减弱等因素。非酒精性脂肪性肝病在现阶段患病率较高，少部分患者会进展为酒精性脂肪性肝炎和肝硬化。现已提出，肠道内菌群久调，厌氧菌减少，兼生菌增多，肠道菌群产生氨和进入血液的氨和内毒素增加，可能在这个肝损害过程中起重要作用[7]。酒精性肝病患者做内镜检查时，取十二指肠黏膜活检并做培养，与非酒精性疾病患者相比，发现酒精性肝病患者的十二指肠黏膜中革兰氏刚性球菌和革兰氏阴性杆菌增多。其菌群的数量和比例的变化都表明有菌群横向易位[8]。肝移植是治疗终末期肝脏疾病的重要手段，移植后感染是重要并发症。肠道内细菌是机体内源性感染和内毒血症的主要病因。Pungpapong等报道95例肿移植术后腹膜炎的108次腹水培养结果，6l％是多种细菌感染，其中革兰氏阳性菌92%，需氧革兰氏阴性菌38%，厌氧菌占12%。肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌是革兰氏阳性菌中最常见的，假单胞菌是最常见的需氧革兰氏阴性菌，拟杆菌是最常见的厌氧菌[8]。在大鼠肝移植的实验中，移植手术24小时后与对照组相比，每克湿粪便中双歧杆菌和乳酸杆菌数量显著减少；大肠杆菌和肠球菌显著增多。而且，细菌易位到肝、脾、肾和肠系膜淋巴结的检出率也增加。电镜检查可见移植组和模拟移植组动物在术后24小时肠黏膜上皮细胞微绒毛变短，稀疏，断裂和脱火严重。实验提示，尽管动物本身没有肝脏疾病，移植手术过程中肠道缺血一再灌注就可引起肠道微生态改变、菌群易位和黏膜屏障功能减退[9]肝硬化患者粪便中IgA减少，提示肠黏膜分泌IgA减少。正常人肠系膜淋巴结内的单个核白细胞能杀死树状突细胞递送来的细菌，所以肠系膜淋巴结内检出细菌是一种“正常”状态。而肝硬化患者因缺乏T淋巴细胞，细菌不仅能在淋巴结内积聚，还能播散到肠外部位，如脾脏和肾脏，引起全身反应，成为病理状态。微生态制剂对肝脏疾病的治疗效果益生菌能维护肠黏膜屏障功能和防止肝脏损害。在小鼠实验中，用注射脂多糖和半乳糖胺的方法引起肝损伤，6小时后杀死动物，观察到菌群易位，细胞因子生成，同时有结肠屏障功能受损和肝细胞损伤。实验前给动物喂服益生菌混合物VSL#3共7天，肠黏膜屏障，菌群易位和肝细胞损伤均可减轻。此外，再分为加用和不加用过氧化物增殖剂活化受体(PPARgamma)抑制剂GW9662两组。结果PPARgamma抑制剂消除了益生菌对肠道和肝的保护作用。结果提示，益生菌的保护作用是通过PPARgamma依赖的机制[10]慢性病毒性肝炎患者常有血清内毒素浓度增高。Chen等观察60例内毒素浓度增高的慢性病毒性肝炎患者，30例用常规治疗作对照，30例在常规治疗外再加lactitol口服3周。结果lactitol组的粪便中双歧杆菌和乳酸杆菌数量显著增加，产气荚膜杆菌减少。治疗组的血清内毒素浓度从73ng/L降至33ng/L；而对照组从66ng/L降至51ng/L。lactitol的作用机制是通过改善肠道微生态。Liu等报道用合生元治疗肝硬化并轻症肝性脑病20例的效果。所用合生元含4种冻干的不产氨的细菌(3种乳酸杆菌和1种小球菌，各1010菌落形成单位)，加可发酵纤维lO克(B葡聚糖，菊芬，果胶和不能消化的淀粉各2.5克)。用药前患者粪便中大肠杆菌和葡萄球菌增多。治疗30天后肠道中这两种细菌数量减少，不产氨的乳酸杆菌增多，而双歧杆菌和肠球菌计数不变。停用合生元14天后，乳酸杆菌增多，大肠杆菌和葡萄球菌减少的情况仍保持。用合生元后，75％患者的粪便pH降到5.5以下；而安慰剂组患者的粪便pH全部在5.5以上。合生元治疗后半数患者的肝性脑病好转。治疗前患者血氨浓度平均是60umol/L，血浆内毒素浓度是llOpg/ml；治疗30天后分别降到38.6umol/L和83.3pg/ml。治疗组患者的血清胆红素、ALT、白蛋白等指标均有好转，说明合生元能影响和阻断肝性脑病发病机制中的某些环节[11]。Loguercio等用益生菌VSL#3(含