婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治

婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治食物过敏•过敏（Allergy）是由特异免疫机制启动的超敏反应（WAO:Allergyisahypersensitivityreactioninitiatedbyspecificimmunologicmechanism）•食物过敏（FoodAllergy）是反复暴露于某种特定食物时出现的由特异免疫反应引起的不良健康现象，也可定义为由食物引起的对人体有害的免疫反应。(AlessandraFiocchietal.,DiagnosisandRationaleforActionagainstCow'sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines,WAOJournal,April2010)易导致过敏的过敏原5种最常见的过敏原(90%)其他•牛奶•大豆•小麦•花生/坚果•鸡蛋•牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原•大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏交叉反应•同类食物交叉反应对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏•不同类食物交叉过敏对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的母乳喂养—最佳过敏预防措施含有分泌型IgA与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜母乳是低敏的同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种蛋白质母乳能帮助诱导口服免疫耐受母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原性，给婴儿的免疫系统温和的刺激双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免疫耐受的建立婴儿牛奶过敏（CMA）多数婴幼儿牛奶过敏以特异性皮炎或胃肠表现为特征，应属于非IgE或混合介导丹麦芬兰挪威怀特岛荷兰总例数1,7496,2095559691,158病例数39118272126发生率2.22%1.9%4.9%2.16%2.24%经食物激发确认的婴儿牛奶蛋白过敏发生率引起牛奶蛋白过敏的机制与诸多方面有关，包括遗传倾向、感染、肠上皮屏障的完整性、肠道菌群变化、最初暴露年龄、母亲饮食、抗原负荷的性质，数量和频度等注：总例数为从出生随访到12月龄的总观察例数，病例数为经激发确诊牛奶蛋白过敏的例数。(AlessandraFiocchietal.,DiagnosisandRationaleforActionagainstCow'sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines,WAOJournal,April2010)Fig1疑似食物过敏患儿的临床评估病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589牛乳蛋白过敏的表现(CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状大多数婴儿有二种或更多的症状症状:–呕吐,胃肠道症状:食用后最快1-2小时–腹泻:食用后2-6小时Hostetal.,Allergy1990CutaneoussymptomsGastrointestinalsymptomsRespiratoryreactions59%64%33%CutaneoussymptomsGastrointestinalsymptomsRespiratoryreactions59%64%33%59%64%33%食物过敏:症状急性过敏综合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/唇/舌水肿/搔痒吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心/嗳气弓腰，心动过缓呃逆，SANDIFER’S综合征吸入，喉炎/喘鸣感染，声嘶腹泻，血便，鼻炎鼻粘膜充血，过敏症便秘，湿疹/皮炎血管性水肿，嘴唇水肿荨麻疹/搔痒易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血呼吸暂停/婴儿猝死综合征喘息睡眠障碍胃食管返流牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-84牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物回避和激发试验：金标准皮肤点刺试验（SPT）风团≥3mm，伴有皮肤潮红风团＞阴性对照的风团3mm，且＞阳性对照风团50%风团≥8mm（牛奶蛋白过敏100%特异性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.对IgE介导的过敏反应的检测何为阳性?*SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介导的过敏*特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定特异性IgE检测特异性强，敏感性差高阴性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感优点：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24•不受药物和过敏症状影响•可排除皮肤假阳性结果•用于严重皮炎不能做皮试者诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：•先滴1滴在口唇（15min）•然后改为口服，并逐渐增加剂量：•0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min•结束后观察2hr•无反应后250ml/d，持续1w•以疑似症状是否再现为阳性作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养(Vandenplasetal.,ArchDisChild,2008)此外,由于存在交叉过敏的危险-不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗大豆蛋白配方:没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应(Klemolaetal,JPediatr,2002)通常不建议使用于婴儿和儿童中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议关于实验室检查•SPT阴性可基本排除IgE介导的CMPA；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态。•sIgE阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。sIgE浓度增加，出现需治疗的症状几率增加，确诊仍需口服激发试验。食物回避、激发•回避牛奶或制品2～4周，症状改善，考虑症状可能与CMPA有关，需行激发试验确诊。激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。饮食管理•对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。•10％患儿不能耐受深度水解配方，故在使用时，应注意有无不良反应。（中华医学会儿科学分会免疫学组等，中华儿科杂志2013年3月第51卷第3期183页）过敏病例分享儿科常见过敏性疾病牛奶蛋白过敏过敏性紫癜湿疹牛奶蛋白过敏怎么处理思路：过敏？侵袭性细菌感染？肠坏死？肠套叠？肛周疾病？首先考虑过敏实际的处理：肠镜病理活检大便培养治疗：回避过敏原