子宫内膜癌的放疗.

子宫内膜癌和其它妇科恶性肿瘤的放疗北京协和医院放疗科张福泉子宫内膜癌子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤发病率占妇女恶性肿瘤的20-30%女性四大恶性肿瘤排序乳癌，肺癌，肠癌，子宫内膜子宫内膜癌的发病学有以下因素使发病率增加年龄增大肥胖无控制的雌激素替代治疗未生育家族史接受辐射三苯氧氨子宫内膜癌的发病学三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用结合到雌激素受体上抗雌激素对阴道和内膜的雌激素效应1995年报告第一例用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7.5倍目前估计2-3人/1000妇女/年子宫内膜癌的病理病理学亚型内膜样癌：Endometrioid75%-80%绒毛状腺癌分泌型腺癌乳头状或villoglandular有鳞癌分化的腺癌腺棘癌腺鳞癌子宫内膜癌的病理病理学亚型子宫浆乳癌：〈10%黏液癌：1%透明细胞癌：4%鳞癌：〈1%混合型：10%未分化癌：子宫内膜癌的播散方式直接扩展：病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠腹膜播散种植：淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，宫底下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结血行转移：多转移到肺，肝和骨。子宫内膜癌的淋巴结转移淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置子宫中下部分：宫旁，宫颈旁，闭孔子宫中上部分：髂总，腹主动脉旁还可以沿着圆韧带到腹股沟淋巴结淋巴结转移的相关因素分析肌层浸润分化不好淋巴血管间隙受侵分期晚子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁组织学类型腺癌59956（9%）90（5%）其它222（9%）4（18%）分级GⅠ1805（3%）3（2%）GⅡ28825（9%）14（5%）GⅢ15328（18%）17（11%）子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁肌层浸润内膜层871（1%）1（1%）浅肌层27915（5%）8（3%）中肌层1167（6%）1（1%）深肌层13935（25%）24（17%）子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁肿瘤位置宫底52442（8%）20（4%）峡部9716（16%）14（14%）子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁淋巴血管间隙受侵9321(27%)15(19%)阴性52837(7%)19(9%)宫外转移阴性5866（7%）26（4%）阳性3518（51%）8（23%）子宫内膜癌的分期临床分期：Stage0原位癌StageI局限于子宫Ia宫腔小于8cmIb宫腔大于8cmG1高分化G2中分化G3低分化StageII侵犯子宫StageIII侵犯宫体外，但未到盆壁StageIV侵犯膀胱，直肠或至骨盆外子宫内膜癌的分期手术分期：Ia病灶局限于子宫内膜Ib病变浸润小于1/2肌层Ic病变浸润大于1/2肌层子宫内膜癌的分期手术分期：IIa病变累及宫颈腺体IIb病变累及宫颈间质子宫内膜癌的分期手术分期IIIa病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性IIIb阴道转移IIIc盆腔或腹主动脉淋巴结转移子宫内膜癌的分期手术分期IVa膀胱或直肠受侵IVb远处转移，包括腹腔和腹股沟子宫内膜癌的分期根据分化程度有分为：G1高分化G2中分化G3低分化子宫内膜癌的分期与存活率5562例病人的5年存活率I期II期III期IA91%IIA77%IIIA60%IB88%IIB67%IIIB41%IC81%IIIC32%子宫内膜癌的预后预后因素疾病相关病人相关治疗相关子宫内膜癌的治疗手术治疗放射治疗激素治疗化疗子宫内膜癌的治疗手术：主要治疗方法手术方式的选择：依据临床分期，病理类型，分化程度及病人的全身情况来决定局限于子宫的病灶：全子宫加双侧卵巢卵管切除。由于卵巢是较常见的隐匿转移部位，手术切除是必要的病灶侵犯宫颈：需要行改良根治性子宫切除需要检查腹腔冲洗液子宫内膜癌的治疗争议问题淋巴结切除问题？对分期及预后的作用子宫内膜癌的治疗临床1期病人术后病理分期常常改变作者病人数升级%Ayhan15222.4%Wolfson12112.4%Creasman62122.0%子宫内膜癌的治疗GOG33研究结果临床I/II期淋巴结转移的发生率〈1/3中1/3〉2/3G13%0%11%G25%9%19%G39%4%34%Creasman，1987子宫内膜癌的治疗GOG33研究结果手术I/II期18/895例：有孤立的盆腔淋巴结（仅2-3%）48/895例：有腹主动脉淋巴结（5.4%）47/48例：有肉眼阳性淋巴结，附件转移或深肌层浸润Morrow，1991子宫内膜癌的治疗淋巴结清扫作用的确定问题缺少标准的手术程序并发症发生率其它可替代治疗的改变效果最近美国的研究：70%的病人不进行淋巴结病理学估价子宫内膜癌的治疗并发症问题输血，长期住院，淋巴水肿，胃肠道损伤Calais报告17%的并发症Morrow报告19%并发症辅助放疗增加并发症的发生率子宫内膜癌的治疗治疗干涉的变化阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴结未知的病人？阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效的治疗？子宫内膜癌的治疗结果Kilgore等回顾性212例病人有多个位置的淋巴结标本208例没有淋巴结标本有淋巴结标本的比没有的有更好的存活率缺点：没有实行影响预后的多因素分析子宫内膜癌的激素治疗主要是孕激素治疗机理是（1）抑制垂体FSH和LH的分泌。（2）抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成（3）促使肿瘤细胞向正常转化。（4）改善患者全身状态。一般用于治疗晚期或复发肿瘤。可以口服或静脉给药，常用药物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外还可应用抗雌激素药物如三苯氧胺等。子宫内膜癌的化学治疗化学治疗多用于晚期和复发的病人做为综合治疗的一部分RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床研究：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂50mg/m2，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗，病人均能顺利完成，毒性反应可以接受。子宫内膜癌的化学治疗远处转移的发生率作者危险因素远处转移率AaldersⅠC，G318%GrevenⅠB，C，G2，312%KonskiⅠCG325%LanciannoⅡ27%CalaisⅡ22%GrevenⅡ20%子宫内膜癌的化学治疗化疗的反应率顺铂，阿霉素，卡铂：30-35%Paclitaxel：36%子宫内膜癌的放射治疗放疗是子宫内膜癌的辅助治疗分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者，是主要的根治性治疗方法术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，时使肿瘤缩小创造手术切除条件，减少术中播散。缺点是影响术后分期目前大部分子宫内膜癌是术后放疗子宫内膜癌的放射治疗高危病人的确定年龄＞60组织学分级高深肌层浸润淋巴血管间隙受侵分期淋巴结转移子宫内膜癌的放射治疗疾病复发的方式50%的复发发生在盆腔50%在远处部位子宫内膜癌的放射治疗放疗与无放疗的复发率作者无放疗手术加放疗Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%子宫内膜癌的放射治疗GOG99确定的高危因素危险因素：G2，3LVI＞1/3肌层年龄高危因素：＞70岁有以上一个危险因素＞50岁有以上两个危险因素任何年龄有三个危险因素子宫内膜癌的放射治疗PORTEC研究复发病人32例阴道失败14例盆腔失败12例远处失败55%的失败在阴道。Creutzberg等，GynOnc89，199，2003子宫内膜癌的放射治疗放疗与无放疗的复发率作者无放疗手术加放疗Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%子宫内膜癌的放射治疗回顾性分析的数据:病人用盆腔放疗作者危险因素盆腔复发Konski，1996＞1/2,G30%Carey，1995＞1/2，G3,24%Mayr，1995＞1/3,G2/3;22%Piver,1990＞1/2,G32%Rush,1996＞1/3,G30%Torissi,1989＞1/3,G2/36%Greven,1997＞1/3,G2/3;25%子宫内膜癌的放射治疗高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射子宫内膜癌的放射治疗淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者HDR病人数病理复发率AndersonHDR41G3,＞1/33/41ChadhaHDR38G3/1C0/38OrrLDR66G3/1C0/66子宫内膜癌的放射治疗淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者HDR病人数病理复发率FanningHDR81G3/1C3/81HorowitzHDR81G3/1C3/81NgHDR77G3/1C8/77总结38114/381，4%子宫内膜癌的放射治疗手术分期的病人是否可以省略放疗220例手术1C期病人（平均24个淋巴结）30%G1；50%G2；20%G3,平均随诊37月121例未放疗：局部复发7%，DFS75%，存活9099例放疗（33例盆腔/56例仅内照射）：局部复发1%，DFS93%，存活92%Straughn等GynOnc89，295.2003子宫内膜癌的放射治疗Ia期病人：无肌层浸润5年存活率在90%以上复发危险性小Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推荐术后放疗Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗子宫内膜癌的放射治疗Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗子宫内膜癌的放射治疗Ib期G1和G2病人Tannehill，Piver和Kucera等报告对于1b期的G1和G2病人术后应用阴道腔内放疗，无一例复发Elliot和Carey等的研究显示术后没有辅助放疗，复发率为4.9%和3%因此对于1b期G1和G2病人推荐术后阴道腔内放疗。子宫内膜癌的放射治疗IbG3病人和所有的Ic病人阴道复发机会较多淋巴结转移率是2%-18%术后行阴道腔内照射是必要的是否加用外照射有不同的观点，主要考虑的是外照射的并发症子宫内膜癌的放射治疗来自于单独内照射的并发症是4%，来自外照射的并发症是38%。有的作者试图用内照射代替外照射，Chadha的研究应用术后单独内照射，5年的实际存活率和无病存活率分别是93%和87%，但研究样本较少。对于仅做子宫切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于手术淋巴结清扫，病理阴性者，可不行外照射，淋巴结阳性者建议外照射加内照射子宫内膜癌的放射治疗II期：有回顾性研究显示对于II期病变，术前术后放疗有相似的结果但目前大部分医院未接受术前放疗II期病人术后需要接受外照射和阴道腔内照射子宫内膜癌的放射治疗III期和IV期III期和IV期病人属于晚期病变，放疗方案应根据病人情况，个体化决定最优化的放疗方案尚未确定IIIa期病人中对于仅有附件转移的病人应用外照射和阴道腔内照射，5年存活率是80-85%。IIIb期病人少见，应当术前放疗，单独手术困难子宫内膜癌的放射治疗III期和IV期仅有盆腔淋巴结转移而无主动脉旁淋巴结转移的病人应用外照射和阴道腔内照射，也可以取得较好的治疗效果对于主动脉旁淋巴结转移的病人，扩大野放疗后，5年期望存活率是37%-53%对晚期病变应用全腹照射的报道较少子宫内膜癌的放射治疗外照射方法应用10Mev以上的高能射线最好应用四野等中心照射技术定位时应用小肠造影剂和阴道，直肠标记子宫内膜癌的放射治疗照射野上界一般在L5-S1水平，有时达到L4-L5水平照射野下界一般在闭孔下缘，要包括至少上半部分或2/3阴道前后野侧界在真骨盆外2cm处侧野上下界同前后野，侧野前界在耻骨联合处，后界在S2-S3之间子宫内膜癌的放射治疗外照射剂量一般45Gy，不加用内照射时，剂量应在50Gy。照射腹主动