子宫肉瘤进展-课件

WEI1子宫肉瘤进展北京大学人民医院魏丽惠WEI2概况子宫肉瘤（sarcomaofuterus）占子宫恶性肿瘤3%-7%。好发于绝经前后的妇女,来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织子宫肉瘤临床特点是易于出现局部复发、淋巴侵犯和血行转移,即使是早期病例也不例外对放疗及化疗均不敏感，治疗较困难,恶性程度很高，5年生存率仅30%左右，子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体，宫体肉瘤较宫颈肉瘤多5-15倍。WEI3子宫肉瘤组织类型(1988)子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS):25％-45%子宫内膜间质肉瘤(endometrialstromalsarcomaESS):10％-45%;分为低度恶性和高度恶性恶性中胚叶混合瘤(mixedmesodermalsarcoma，MMMT):10%-15%；同源性、异源性其它(横纹肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纤维肉瘤，未分类)WEI4医院总例数平滑肌肉瘤（%）间质肉瘤（%）混合瘤（%）北京大学10667(63.2)23(21.7)16(15.1)协和医院6729(43.3）27(40.3)8(11.9)医科院肿瘤6418(28.1)10(15.6)36(56.3)哈医大肿瘤8650(58.1)27(30.2)9(10.4)中山肿瘤6832(47.1)16(23.5)20(19.4)广东省人民4219(45.2)8(19.0)15(35.7)江西妇女保健院102中国部分医院子宫肉瘤发病情况WEI5子宫肉瘤组织类型（WHO，2003）子宫平滑肌肉瘤25%-45%leiomyosarcoma子宫内膜间质肉瘤10%-15%（子宫内膜间质结节/低度恶性子宫内膜间质肉瘤）endometrialstromalsarcoma未分化子宫内膜肉瘤5%-10%（高度恶性子宫内膜间质肉瘤）undifferentiatedendometrialsarcomaWickerhamDL,FisherB,WolmarkN,etal.Associationoftamoxifenanduterinesarcoma.JClinOncol2002;20:2758–60.WEI6WHO2003其他六种病理类型子宫内膜间质肉瘤endometrialstromalsarcoma,未分化子宫内膜肉瘤undifferentiatedendometrialsarcoma,平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,胚胎性横纹肌肉瘤rhabomyosarcoma,血管肉瘤mangiosarcoma,脂肪肉瘤liposarcoma.(FaridMoinfar,MasoodAzodi,FattanehA.Tavassoli.Uterinesarcomas.Pathology2007;39(1):55-71)WEI7子宫肉瘤分类1988分类WHO2003分类平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤子宫内膜间质肉瘤低度恶性子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤高度恶性子宫内膜间质肉瘤未分化子宫内膜肉瘤癌肉瘤（占40%）其他肉瘤其他肉瘤WEI8子宫平滑肌肉瘤中度至重度核不典型性；分裂指数10/10HPs,和/或肿瘤细胞坏死。当组织学特点不足以将其划分入良性或恶性时，可称为“恶性潜能不明确的平滑肌肿瘤”（smoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential,STUMP），WEI9子宫内膜间质肉瘤(ESS)大体由子宫内膜间质细胞发展成为恶性肿瘤肿瘤成息肉状或结节状自宫内膜突向宫腔，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染；肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布；肿瘤切面呈鱼肉样，棕褐至黄色，可有出血、坏死及囊性变；肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓。WEI10子宫内膜间质肉瘤(ESS)镜下特征瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞，核分裂相≤3-5/10HPFs；肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织；部分肿瘤含子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索；雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性，DNA倍体多为二倍体。WEI11ESS的转移低度恶性子宫内膜间质肉瘤：*宫旁血管内瘤栓*肺转移其次为局部浸润和淋巴转移。多见WEI12未分化子宫内膜肉瘤:undifferentiatedendometrialsarcoma缺少平滑肌或子宫内膜间质分化，有肌层浸润，严重核多形性，分裂相多和/或肿瘤细胞坏死，组织学表现比典型的子宫内膜间质肉瘤更像癌肉瘤的间叶组织成份WEI13未分化子宫内膜肉瘤(UES)病理特征大体形特：与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤，可有肉眼侵肌。镜下特征：*瘤细胞异型性明显；*核分裂相≥10/10HPFs；*瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状；*瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。UES局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。WEI14子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）子宫苗勒管腺肉瘤-mullerianadenosarcoma现归入子宫内膜癌治疗方案是一种由上皮成分驱动的肿瘤（McCluggage,2002）是一种低度恶性的混合肿瘤，包括良性管状上皮和低度恶性肉瘤，通常为子宫内膜间质类型。间质在腺体周围形成腺周袖套。约25%~30%在5年时发生阴道或盆腔复发，复发通常与肌层浸润和肉瘤过度生长相关。大约15%的病人出现肌层浸润，仅5%发生深肌层浸润。8%~54%的子宫腺肉瘤中出现肉瘤过度生长肉瘤过度生长:仅为高度恶性肉瘤，没有腺管成份，（一般情况下腺管结构至少占25%）。（WHO，2003）WEI15子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）病理特征癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鳞癌：*腺癌（95%）：子宫内膜腺癌、透明细胞癌、浆液性腺癌、粘液性腺癌。*鳞癌（5%）常与腺癌混合。肉瘤成分有同源性和异源性：*同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；*异源性肉瘤：横纹肌肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤、脂肪肉瘤、神经胶质肉瘤；上述各种成分可混合存在。WEI16子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）病理大体肿瘤由内膜长出，形成息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂和溃疡，质软；切面呈鱼肉状，有出血、坏死和囊性变，有的含有骨和软骨；肿瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌层及宫旁及盆腔血管，有时可见有瘤栓。WEI17子宫恶性中胚叶混合瘤（恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT）多发生于绝经后妇女，平均发病年龄57岁；来源于子宫内膜间质组织；能够分化成粘液样组织、结缔组织、软骨组织、横纹肌组织及平滑肌组织；可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分，即癌和肉瘤成分。WEI18子宫肉瘤分期（FIGO，2009）分期定义I肿瘤局限于子宫IA5cmIB5cmII肿瘤扩散到盆腔IIA侵犯附件IIB侵犯子宫外的盆腔内组织III肿瘤扩散到腹腔IIIA一个病灶IIIB多个病灶IIIC侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结IV肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移IVA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠IVB远处转移WEI19FIGO子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期（2009年）Ⅰ肿瘤局限于宫体ⅠA肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层侵犯ⅠBIC肌层浸润≤1/2肌层浸润1/2Ⅱ肿瘤侵犯盆腔IIA附件受累IIB盆腔其他组织受累III肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）ⅢA一个部位被侵犯ⅢB一个部位被侵犯ⅢC盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移ⅣIVA累及膀胱和（或）直肠粘膜ⅣB远处转移WEI20子宫肉瘤分期（FIGO,1988年）（同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）Ⅰ期肿瘤局限子宫体Ⅰa肿瘤局限于子宫内膜Ⅰb肿瘤浸润深度≤1/2肌层Ⅰc肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯子宫颈Ⅱa仅宫颈内膜腺体受累Ⅱb宫颈间质受累WEI21子宫肉瘤分期（FIGO,1988年）（同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）Ⅲ期Ⅲa肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性Ⅲb阴道转移Ⅲc盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移WEI22stageI(42.6%)、stageII(28.4%)、stageIII(7.1%)、stageIV(21.4%)。国际抗癌协会（UICC-AJCCS）临床分期标准Ⅰ期癌肿局限于宫体Ⅱ期癌肿已累及宫颈Ⅲ期癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔Ⅳ期癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移子宫平滑肌肉瘤临床分期UICC-AJCCS分期和FIGO分期WEI23临床表现早期子宫肉瘤可无特殊症状，常见为阴道异常出血，其次为下腹生长迅速的包块、腹痛、下坠感及阴道排液等肌瘤压迫直肠、膀胱时出现有关脏器的压迫症状癌肿转移至腹膜、大网膜时可出现血性腹水晚期可出现消瘦、贫血、发热等恶病质表现WEI24临床表现不同的组织学类型，体征不同：LMS主要为子宫增大，比子宫肌瘤软，可与子宫肌瘤同时存在，妇科检查难以鉴别ESS和MMMT可于宫口看到或从宫颈口脱出突向阴道的息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质脆，触之易出血WEI25子宫肉瘤临床症状阴道出血71/106（67.0%）下腹包块34/106(32.1%)阴道排液29/106(27.4%)腹部疼痛30/106(28.3%)压迫症状27/106(25.5%)不适感30/106(28.3%)（廖秦平等，2001）WEI26子宫平滑肌肉瘤（LMS）转移途径血行播散是主要转移途径，可转移到肝脏、肺脏等处直接浸润可直接侵及肌层，甚至到达子宫的浆膜层，可引起腹腔内播散和腹水。淋巴结转移相对较少，尤其在早期阶段更少，故对是否行淋巴结切除术尚存有争议。WEI27子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）转移转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器，初次手术时盆腔淋巴结转移约占1/3，腹主动脉旁淋巴结转移约占1/6。部分病例存在盆腹腔脏器转移，常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠和膀胱，WEI28诊断早期子宫肉瘤术前的诊断比较困难，因子宫肌瘤生长迅速而可疑子宫肉瘤的患者中，约有80%经受了不必要的子宫切除术。Kawamura,Cancer,2002,94:1713-1720WEI29诊断术前、术中难以确诊临床特点诊断刮宫彩色超声多普勒检查细针穿刺活检实验室检测：端粒酶活性检测术后病理学免疫组织化学检查（ER、PR）WEI30诊断－临床特点临床特点：无特异性症状（大多同子宫肌瘤）阴道出血、子宫包块、增大迅速、绝经后肌瘤不萎缩WEI31术前诊断－诊断性刮宫术有不正常的阴道出血史50%术前进行刮宫比例小50%刮宫诊断准确性与病理类型相关子宫平滑肌肉瘤40％，诊断率不高子宫内膜间质肉瘤80％恶性中胚叶混合瘤80～90％（廖秦平等，2001）WEI32术前诊断－超声影像学诊断是确诊依据之一非均质中低回声的非典型囊肿（唐军，2000）周边部血管形成多于中心部（唐军，2000）低阻力血流（陈昭日，1999）肉瘤回声混乱，与周围边界不清（任芸芸，2000）WEI33治疗手术治疗：主要方法放射治疗化学治疗内分泌治疗生物治疗WEI34治疗方面进展病理类型不同，其生物学行为、转移方式不同。不同的病理类型对治疗反应不一子宫肉瘤的治疗为以手术治疗为主,术后根据个体情况辅以放疗和化疗的综合治疗WEI35手术治疗手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围、病理分期、类型及分化程度，以决定下一步治疗方案，以往倾向于行全子宫+双附件切除术现根据不同组织类型决定手术范围WEI36手术治疗术中留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查，探查盆腔与腹腔脏器，探查盆腹腔淋巴结有无肿大。术中冰冻切片常不能确诊须靠石蜡切片明确诊断WEI37手术治疗－子宫平滑肌肉瘤(LMS)手术范围：全子宫及双侧附件切除术全子宫、双侧附件切除术、腹膜后淋巴结切除术若宫颈受侵，则行广泛子宫切除术及腹膜后淋巴结切除术。目前存在不同观点WEI38手术治疗－子宫内膜间质肉瘤(ESS)低度恶性子宫内膜间质肉瘤(LESS)行双附件切除术