子宫肌瘤2014

子宫肌瘤uterinemyoma中国医科大学附属第四医院妇产科教研室魏力女性生殖器中最常见的良性肿瘤。以平滑肌细胞增生为主多发生在30岁-50岁之间的妇女（70%-80%)病因不明，可能与雌激素长期刺激有关概述病因确切的发生原因尚未最后确定。根据一系列临床征象表明其发病主要与雌激素有关。细胞遗传学显示：染色体异常。分子生物学研究：由单克隆平滑肌细胞增殖而成。孕激素可刺激子宫肌瘤细胞分裂，促进细胞生长。1.多发生在生育年龄妇女；2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；3.抗雌激素治疗有效；4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩；5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。为什么说子宫肌瘤与雌激素有关?病理（一）巨检（大体观）：球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜(pseudocapsule)覆盖图病理（二）镜下所见：主要由梭形平滑肌细胞组成。排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。变性玻璃样变：最多见。囊性变红色变肉瘤变钙化玻璃样变因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。囊性变为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。红色变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。肉瘤变约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。分类按肌瘤所在部位：1.子宫体肌瘤，占92％；2.子宫颈肌瘤，占8％；以上1、2同时存在约占1.8％。按生长方式：1.肌壁间肌瘤，占60~70%;2.浆膜下肌瘤，占20%;(阔韧带内肌瘤)。3.粘膜下肌瘤，占10~15％。按数量多少：1.单发肌瘤；2.多发性子宫肌瘤(2个以上肌瘤)。图临床表现月经改变最常见腹部肿块白带增多腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产贫血主要症状1)月经改变周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少。统计数字表明：出血分别为100％、74％、36％出血原因：a)壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。b)肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。c)肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d)粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。2)腹部肿块3)白带增多壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。主要症状4)压迫症状肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。主要症状5)疼痛不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。主要症状6)不孕发生率大约百分之25%~40%，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。7)继发贫血长期月经过多，可造成继发性贫血。贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。主要症状体征肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫大、硬、形不整。1）浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。2）粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。3）大的肌瘤有变性时，子宫可变软。诊断(diagnosis)病史症状体征辅助检查辅助检查：1)B超：它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，边界清楚,并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠。辅助检查：2).探宫腔及诊断性刮宫：3).宫腔镜检查：可在直视下观察宫腔内情况，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔镜检查：可在直视下正确诊断妇科疾病。能清楚的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也可同时行输卵管通液了解通畅情况。鉴别诊断1.妊娠子宫停经史，早孕反应，随着停经月份增加子宫大、软、光，肌瘤无停经史，子宫大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超检查。2.卵巢囊肿一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊。3.子宫腺肌病及腺肌瘤患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等跑象。但异位症有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过2~3个月妊娠大小，可借助于B超加以鉴别。4.炎性肿物病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相区别。B超加以鉴别，抗炎后有效。鉴别诊断5.子宫畸形双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。6.子宫体癌和子宫颈癌子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别。活检鉴别。子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血，如发生于绝经前后的妇女应与子宫内膜癌相鉴别，宫腔镜或B超鉴别。鉴别诊断治疗治疗原则：1).肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每3~6个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。（一)保守治疗（随访观察)（二)药物治疗1.雄激素：以对抗雌激素的作用甲基睾丸素片、丙酸睾丸酮肌注射液，每月剂量均不宜超过250毫克，以免引起男性化。2.抗雌激素制剂：三苯氧胺可治疗月经明显增多3.促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。1.有明显的症状。2.肌瘤超过3月妊娠子宫大小。3.肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。4.粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。5.宫颈肌瘤。6.肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。7.青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核除术。8.诊断不明确，有卵巢瘤可能者。（三)手术治疗（三)手术治疗腹式手术肌瘤核除术子宫次全切除术子宫全切除术阴式手术阴式子宫全切/次切阴式肌瘤核除术腔镜手术腹腔镜宫腔镜（四)介入治疗1.无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔细查宫颈。2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。注意事项子宫肌瘤合并妊娠发病率在0.3%~2.6%。一、妊娠对子宫肌瘤的影响：1.肌瘤增大：妊娠四个月以前更显著。妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大。2.肌瘤退行性变：以红色样变为多见，约占40%。由于肌瘤在妊娠期间增大较快，供血不足。发热、腹痛、白细胞升高等急腹症状，需住院治疗。二、子宫肌瘤对妊娠和分娩影响：1.妊娠早期：流产率是非肌瘤孕妇的2~3倍。2.妊娠中期：胎位不正，使横位、臀位的发生率增加。3.分娩期：易发生难产，手术产率增加（45％，未合并肌瘤24％，80年北京资料）。4.产褥期：产后出血或子宫复旧不佳，导致感染。子宫肌瘤合并妊娠三、妊娠合并子宫肌瘤的处理：1.妊娠早期：如干预易导致流产，故可等待。如大肌瘤，估计继续妊娠并发症机会多,患者要求终止妊娠，可先人流而后再择期行肌瘤核除术，也可同时行肌瘤核除术、人流术。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠2.妊娠中期：肌瘤6.0cm，观察不需特殊处理。肌瘤6.0cm或更大出现红色变性,建议卧床休息，给予止痛剂，很少建议在妊娠期作肌瘤剔除术。如红色变性症状重，有子宫收缩或阴道流血，肌瘤位置与胎盘位置接近，影响子宫收缩而致产后出血或胎盘滞留者可考虑手术。3.妊娠晚期：小型肌瘤不必处理，如肌瘤8cm无症状等待足月剖宫取胎同时行肌瘤核除，个别因为不易控制出血或产褥感染者而被迫切除子宫。4.产褥期：易发生红色变性，一般保守治疗。子宫肌瘤合并妊娠病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？病例本课重点子宫肌瘤的临床分型及特点子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则