孕产妇的健康管理

孕产妇健康管理湖南省妇幼保健院妇女保健科刘建建“儿童优先、母亲安全”已经成为国际社会的共识评价卫生工作质量的三大指标:孕产妇死亡率婴儿死亡率平均期望寿命孕产期保健中应该并可能承担的任务是孕早、中期与产后保健基本服务和及早发现有健康问题的孕产妇。•孕产期是生命形成与发展的关键时期，孕产期保健服务的好坏在一定程度上决定着未来生命的质量。从受精卵胚胎胎儿的发育过程胎儿生长发育孕周身长（cm）体重(g)发育情况12920外生殖器已发育，部分能辨男女1616100头皮长出毛发2025300全身有毳毛及胎脂，出现吞咽排尿功能2430700各脏器已发育，皮下脂肪开始沉积28351000出生后可有呼吸运动32401700生活力尚可，出生后如加强护理可以存活36452500皮下脂肪较多，面部皱纹消失，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40503000完全发育成熟，出生后可有响亮的哭声，吸吮力强，能很好存活妊娠期母体变化生殖系统血液和循环系统消化系统泌尿系统皮肤乳房体重生殖系统的变化•以子宫的变化最为明显。整个孕期，子宫体积由非孕时的7厘米×5厘米×3厘米逐渐增大至足月时的35厘米×25厘米×22厘米。•子宫峡部逐渐变软拉长，扩展成宫腔的一部分，形成子宫下段。•宫颈充血肥大、着色变软，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保护宫腔免受外来感染侵袭。血液和循环系统妊娠第6周起血容量逐渐增多，孕32—34周时达高峰，比孕前约增加35～40%。血浆约增加1000毫升，红细胞容量约增加500毫升，血液变得稀释。故孕妇容易发生生理性贫血。由于子宫增大使膈肌上升，心脏向上、向左、并向前方移位。心率每分钟增加10～15次。心搏量和每分钟心排出量在孕32～34周时达高峰。消化系统孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状，孕中期后可逐渐消失。胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内食物返流可产生“烧心”感。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈出血。泌尿系统由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。受孕激素影响，泌尿道平滑肌张力减低，孕中期后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，可引起孕妇尿频。皮肤由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕、外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹，称妊娠纹。乳房变化乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房发胀，或有触痛及刺痛感，孕8周以后乳房明显增大。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。体重早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降或无变化。随着孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体重逐渐增加。从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加10~12.5公斤。妊娠期孕妇的心理变化生活上的依赖、健忘等表现抑郁焦虑一、孕产期常见并发症（一）妊娠期高血压疾病（二）早产（三）妊娠剧吐（四）孕产期出血二、妊娠合并内科疾病心脏病糖尿病肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症慢性肾炎贫血甲状腺功能亢进症系统性红斑狼疮•流产•异位妊娠•前置胎盘•胎盘早剥孕产期保健各期工作中主要的任务做好基本保健及早发现问题•基本保健的内容•一般检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查•保健指导：一般卫生保健，心理，营养，丈夫、家庭、社会支持•及早发现问题•通过掌握孕产妇常见并发症和合并症的表现特征和危急征象；•通过询问、观察和检查，及早发现问题，及时转诊。•孕产妇健康信息管理工作制度孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严密的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性和科学性。台账：《孕产妇保健手册》、《孕产妇保健服务登记本》报表：《孕产妇系统保健报表》•登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。健康教育广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管理的第一步。首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单，特别要关注流动人口。提高群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统保健。孕前保健的适宜技术时间--孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务，进行必要的检查治疗和干预目的--使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病的发生孕前保健内容•孕前一般检查和健康评估•分类和处理•保健指导•一、询问•基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）；•夫妇双方家族史和遗传史；•不良因素暴露史（职业状况及工作环境）；•个人生活习惯等重要信息。•二、观察•观察妇女的体态体型、营养状况、精神状态等•三、一般体检•包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查•体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2•体重过低BMI18.5•正常体重BMI=18.5—23.9•超重BMI=24.0—27.9•肥胖BMI≥28•心肺听诊注意有无杂音和啰音•评估分类依据•年龄35岁•有不良因素暴露史•本人有不良生育史•双方有遗传病或家族史•体格检查或妇科检查发现异常的分类处理•对未发现问题的妇女•进行孕前保健指导•对发现有问题的妇女转至上级医院的•孕前咨询门诊•遗传咨询门诊•或有关专科门诊•孕前保健指导-1•建立健康生活方式•调整避孕措施•叶酸补充指导•口腔检查与矫治牙病•指导有关疫苗接种。–孕前保健指导-2•孕前营养指导•营养评估•营养指导•孕前心理保健指导•丈夫参与和家庭社会支持孕前保健服务流程图询问--本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）--夫妇双方家族史和遗传史--不良因素暴露史（职业状况及工作环境）观察体态体型营养状况精神状态等一般体检身高和体重测量血压心肺听诊妇科检查实验室检查血常规尿常规肝肾功能白带自愿咨询检查梅毒筛查HIV必要时建议进行心理量表测定宫颈涂片精液检查未发现问题的妇女发现问题的妇女：－有不良因素暴露史(接触有毒有害物质)－35岁－本人有不良生育史－有遗传病、家族史－发现有重要脏器疾病和传染性疾病的症状（贫血、营养不良、心、肝、肺、肾等内科疾病、精神病及STIs、RTIs等）转至上级医院：明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见评估分类处理孕前保健指导建立健康生活方式、调整避孕措施、叶酸补充指导、口腔检查与矫治牙病、指导有关疫苗接种。暂缓生育转至上级医院孕前咨询门诊遗传咨询门诊转至上级医院有关专科门诊对暂缓生育夫妇的随访、指导：督促调离不良的生活、工作环境•产前保健服务的适宜技术•孕早期的特点怀孕的最初12周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞的受精卵发育成具有人形的胚胎。6周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；8周时面部已能辨认五官；9周后至分娩称为胎儿，12周时所有内脏器官形成，四肢长出。环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官的分化和致畸，特别在孕6-8周时，最为敏感。•早孕诊断技术1、根据停经史，推算予产期和孕周2、妇科检查3、尿妊娠试验4、B超检查（有条件和必要时进行）预产期的计算方法自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日期加上7；例如：末次月经是2006年7月1日，月份减3等于4，日期加7等于8，孕妇的预产期是2007年4月8日。孕周推算表23~9329~17524~25719~33210~1046~1861~26726~34217~11413~1968~2782~35224~12420~20615~2889~3631~13427~21622~29816~3738~1453~22629~30823~38315~15510~2375~31830~39322~16517~24712~3297~40身高和体重测量身高、体重并计算体重指数（BodyMassIndex，BMI）测量身高须脱鞋，测量体重时，尽可能的使孕妇不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫，穿单衣测量，以保证准确。测量血压测量血压时，应该采取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、过热、疲劳、疼痛等影响血压的因素，测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。孕12周前测得的血压可作为基础血压，对日后随访血压有参考意义。虽然基础血压升高30/15mmHg已不作为诊断妊娠高血压疾病的依据，但从保健角度要加强注意。孕早期常见的并发症1、妊娠剧吐2、流产3、宫外孕孕早期需注意的合并症心、肝、肾等主要脏器疾病•妊娠剧吐频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。•临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降尿常规中尿酮体阳性。•生化检查特征尿酮体阳性，有无蛋白尿、管型尿血电解质、血气分析、血粘度肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。•危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38℃以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。•治疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗•流产妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产•流产的处理1.先兆流产多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.不全流产超声检查时,如果子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留,但并不是所有的人都需要刮宫.3.难免流产•异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。输卵管妊娠最常见：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%～60%，峡部占20%～25%，伞端占17%，间质部占2%～4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。•临床表现症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查初筛分类表项目有无1、妇产科病史不良产史及不孕史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史2、本次妊娠年龄35或18岁身高1.45m或躯体残疾体重BMI指数≥24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等内分泌疾病，精神神经疾病，传染性疾病（也含STIs、RTIs）初筛分类表（续）项目有无3、家属史高血压、糖尿病遗传性疾病传染病4、初检结果异常血色素110ｇ/L，血常规异常尿常规有异常梅毒筛查（RPR）阳性肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常《孕产妇保健手册》《孕产妇保健手册》包括：孕早、中、晚期保健要点、产前检查、孕期营养、胎教、体操、胎动计数、自然分娩、母乳喂养、产褥期保健等知识。该手册能教给孕产妇如何自我观察、自我记录，及时地发现问题，解决问题；帮助孕产妇增强信心提高自我保健能力，提高生命准备质量，以保证母婴的安全与健康，顺利地度过孕产期。本手册除最后的折页由有关医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均