孕妇用药抗病毒专题

孕妇用药抗病毒专题（资料汇总）辛学俊，2011，8，30借此机会，把多年来有关孕妇抗病毒用药汇总，供分享。妇科版，【请教】怀孕期间得了带状疱疹柳叶刀w，2011-08-2922：55各位同行，你们好。我是一名急诊科医师。在此请教各位。我老婆现怀孕13周，现在脐周附近得了带状疱疹，对胎儿有影响吗？该如何处理，现已第五天，皮疹有消退迹象，未曾使用药物。望解答，谢谢。金刚烷胺：抑制RNA病毒核酸脱壳作用，特异性抑制甲型流感病毒，对乙型无效。动物实验有致畸，妊娠用药安全性研究不多见。国外资料妊娠头三个月用药51例中有5例（9.8%）畸形(51例)，另项研究4名新生儿中出现1例先天性心脏病。病例过少，尚难确切评价，除非利大于风险，否则不用。）（参考文献：孕产妇用药------抗病毒药，新医学，2002，33（12）：747）1．5．抗病毒药；1．5．1．阿昔洛韦例1、阿昔洛韦。1997，7，17，叶医师（妇产科），孕妇带状疱疹，阿昔洛韦是否影响胎儿？查阅：说明书“儿童、孕妇慎用”，中国实用妇科与产科，1997，2，P78：及实用儿科杂志，90，6，P288，均无禁用意见。----回答：慎用。补查：2007，5，29；查16版药物学，927，阿昔洛韦B级，15版药物学，830页：B级例2、2003，8，28阿昔洛韦胎儿安全性？例2、2003，8，28，朱医师（皮肤科），孕妇5月，带状疱疹，阿昔洛韦胎儿安全性？提供药讯2003年1期，引用新医学，2002，33（12）：747《孕产妇用药------抗病毒药》评价资料，慎用。资料称：有报告引起染色体继裂，但临床资料显示较安全。近年国外资料显示妊娠合并生殖器资疱疹孕妇可防止垂直传播，对新生儿无影响，可局部或全身用药。美国研究妊娠头3个月用药478例有18例（3.8%）畸型。建议：六神丸调酒外用、西米替丁。孕产妇用药（连载讲座）第九讲孕妇TORCH感染的药物治疗中山大学附属第一医院妇产科，游泽山新医学2003，34（6）：390-391T--弓形虫O--其他（Other)主指妊娠梅毒；R--风疹病毒C—巨细胞病毒H—单纯疱疹病毒妊娠合并风疹的治疗先天性风疹综合征。主要有三大特征：心血管畸形、先天性白内障和先天性耳聋。孕期越早，感染胎儿的机会越大。妊娠第1个月，胎儿受累达50%0，妊娠第2个月，胎儿受累达30%，妊娠第3个月，胎儿受累达20%，妊娠4个月后，胎儿受累小于5%。风疹再感染也可引起先天性风疹综合征，但十分少见。风疹再感染虽然可以从咽部分离到病毒，但时间短暂、病毒量少，一般不形成病毒血症。因此，很少宫内感染。目前尚无针对风疹病毒的特效药物治疗目前尚无针对风疹病毒的特效药物治疗。孕妇患风疹用药更需谨慎，要注意对胎儿的影响。在妊娠早期确认为初次感染风疹病毒应考虑人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期感染风疹病毒，应做宫内诊断以便排除胎儿风疹病毒感染的可能。妊娠合并巨细胞病毒感染的药物治疗孕妇原发感染巨细胞病毒，大约40%的孕妇会将病毒垂直传播给胎儿，对胎儿危害极大，是引起新生儿先天缺陷和智力发育不全最主要的病原之一。而孕妇再发性感染巨细胞病毒，婴儿发生疾病的危险性极低。孕妇感染巨细胞病毒，绝大多数表现为亚临床型，一般无需特殊治疗。即使产前诊断发现宫内感染巨细胞病毒，也不主张药物治疗，这是因为药物治疗并不能改善新生儿的预后。只有在孕妇免疫功能低下，合并巨细胞病毒显性感染症状时，才考虑抗病毒治疗。目前认为比较特效的药物是更昔洛韦。更昔洛韦，FDA划分为C类。该药对人类疱疹病毒的体外抑制作用明显超过阿昔洛韦。本品除用于疱疹病毒感染外，还适用于艾滋病及其他免疫功能低下患者合并巨细胞病毒感染。动物试验发现本品对啮齿动物有胚胎毒及致畸作用。孕妇使用本品对胎儿安全性的研究尚无已经研究证实的资料。若无特殊需要，孕妇不应使用本品。哺乳期妇女不宜使用本品，若有用药指征则应停止哺乳。妊娠合并单纯疱疹病毒感染的药物治疗单纯疱疹病毒感染是人类最常见的病毒性疾病。单纯疱疹病毒在人群中广泛存在，人是唯一的宿主，病人及带毒者是唯一的传染源。在早孕、中孕期患该病的妇女，妊娠期罕见胎儿感染，即使晚孕期患病，但在临产前血清学转变成阳性（表明已产生抗体）的病人，其新生儿少有患病。因此，只有孕妇在临产前很短的时间内患病，才可能因未有抗体而将病毒传染给其新生儿。然而一旦新生儿感染了单纯疱疹病毒，则预后非常差。大约有一半的新生儿会死亡，另外一半新生儿中多数也会遗留中枢神经系统的后遗症。有文献报道，对晚期妊娠的孕妇，预防性使用阿昔洛韦，可能降低复发性单纯疱疹病毒感染，从而降低剖宫产率。阿昔洛韦FDA划分为C类。其抗疱疹病毒的活性比阿糖腺苷强160倍。怀孕大鼠应用本品可影响胸腺发育，致免疫系统功能出现缺陷。在对人类淋巴细胞进行培养时加入高浓度阿昔洛韦，可出现染色体断裂。阿昔洛韦能通过胎盘，脐血/母血药物浓度比值为1.25-1.4。有资料显示，孕妇在怀孕早期应用本品478例，未见明显致畸影响。在早孕期，一般不主张使用阿昔洛韦，除非发生了全身弥漫性疱疹病毒感染。而在晚孕期口服阿昔洛韦来预防新生儿发生疱疹病毒感染较采用剖宫产更为经济。阿昔洛韦的用法：每次0.2，每日5次，连续2-4周。美国，2005年，七版《妊娠期和哺乳期用药》，1370页，属妊娠风险B级。阿昔洛韦正文18页，评估，胎儿风险总结：建议：适用。评估文献小结：总之，没有关于妊娠期使用阿昔洛韦对胎儿或新生儿产生副作用的报道。有过关于孕期暴露于阿昔洛韦的胎儿合并先天性畸型的报道。但是这似乎与用药无关。全身静脉给药适于有生命威协的播散性HSV（单纯疱疹病毒）感染，以减少由这些感染造成的母亲、胎儿及婴儿死亡。口服给药治疗原发性生殖器HSV感染，以预防胎儿的不良结局，如早产、胎儿宫内生长受限及新生儿HSV感染。相反，阿昔洛韦对预防生殖器HSV感染的复发和减少剖宫产术带来的的益处尚不明确。至少有一项研究没能够证此种治疗有益，但是仍需要进行大规模人群的对照研究。与其他同类抗病毒药（如伐昔洛韦、泛昔洛韦）相比，更多的孕妇接受阿昔洛韦治疗，由于没有出现在原风险，故一些研究者认为存在适应证时应该使用阿昔洛韦治疗。但是，对于哪些宫内长期曾暴露于阿昔的儿童需要进行长期随访。马丁代尔药物大典（35版）（2009年）679页：阿昔洛韦：680页：妊娠：312例暴露于阿昔洛韦的妊娠妇女，其胎儿先天性畸型和自然流产发生率并不比一般妊娠妇女多，此结论被子随后145例的回顾性分析研究报道证实。例3、2007，3，6，带状疱疹，用什么药安全？蒋医师（眼科），26岁，孕妇50天，右眼尖红疹，眼角剧痛，很象带状疱疹，用什么药安全？回答，应先由皮肤科确诊，再决定治疗方案。皮肤科确诊带状疱疹，意见：先流产，后治疗，患者及家属不愿流产。小结：先家人商量后定治疗。复查：2005版用药须知，P602，阿昔洛韦[3]生育与孕妇，大剂量可致动物睾丸萎缩和精子数减少，然而人体每日口服400mg和1000mg，连续6个月未见类似情况，药物可能通过胎盘，动物实验证实对胚胎无影响。补查；2007，5，29查16版新编药物学P927；15版药物学830页；均B级1．5．2．病毒唑例1、2005，3，3，彭医师，消化科：25岁，感冒后用药，克林霉素、病毒唑，发现受孕，头胎，安全性？例2、2005，3，4，姚某某，24号打针，0.5，26号发现该来月经未来，今来流产，流产室推荐来问。例3、2005，3，9，黄某某（本院），怀孕30天左右，感冒用药，力丁沙、病毒唑0.6，，至今40天孕期分析：病毒唑—X类，此类做流产好。克林霉素未强调禁用；（2）药疗监护学，林可霉素，B类，（3）用药须知：488，林可霉素，经胎盘后可在胎儿肝浓缩，虽人类未发现问题报告，仍需考虑利弊。（4）卫生部指导原则：慎用。另查：（1）药害大全，815页，禁用孕妇或可能怀孕妇女（消除很慢，停药4周尚不能完全从体内消除。（2）用药须知（95版）535-536，对人体致癌并未肯定，对仓鼠实验，子代成活减少。但灵长类动物实验并未发现药物对胎仔影响，孕妇不推荐用。（3）新医学，2002，12，747，--X类。（4）美国药物大典，1403----即临床须知引用内容。小结：风险存在，不主张保胎，由本人阅读文字决定。国家2006年第11期不良反应通报，病毒唑：公认致畸；目前，世界卫生组织（WHO）药品不良反应数据库中，有关利巴韦林的不良反应报告共8600余例，涉及不良反应26000余例次；其中不良反应表现为胎儿异常的有126例次，明确为畸形的有45例次，涉及多个系统的畸形；不良反应表现为肿瘤的有81例次；不良反应表现为溶血性贫血的有123例次。（126/26000，0。48%1988年至2006年5月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，有关利巴韦林的病例报告共1315例，主要表现为皮疹等皮肤损害、恶心、呕吐等胃肠道反应、过敏性反应等；其中不良反应表现为溶血性贫血的有11例；未收到致畸、致癌的相关病例报告通报建议对育龄期妇女常规询问末次月经，同时提示患者停药6个月内避免怀孕。在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林。美国古德曼药理学，1032页，药动学：口服利用度50%，在血浆有大量蓄积，4周达稳态。消除复杂，血浆平均T1/230-40h，但稳态时达200-300小时，其三磷酸盐在红细胞内浓缩，T1/2约40天。临床前研究表明，致畸、胚胎毒性、致癌和可能的性腺毒性物质。例4、2006，5，4，陈某某。未知怀孕。19/3来月经，现40多天，脑垂体肿大，11/4青霉素G+病毒唑，一天量后荨麻疹，12/4给贝芬（西替利嗪），皿治林，炉甘石洗剂，12/4咽痛，浪凡、病毒唑。分析：能否继续怀孕---请教妇产科；此次是否保胎----不保为好；自已权衡决定。推荐药讯2005—4期，99-2期有关孕妇用药论述。补：美国2005版《妊娠期和哺乳期用药》对病毒唑的妊娠安全论述（2009，5，11）1087页：X级。胎儿风险总结：禁忌。口服、静注、吸入，适当低于推荐人体剂量下，可对所有动物引起剂量依赖性的致畸作用或胚胎致死性。厂家提出：配偶生育年龄男性不能用这种药，妻子已怀孕也不能用此药，有效避孕药应持续到停用病毒唑6个月后。也报告接受病毒唑后生产健康婴儿事例。（注：总体数据不如第11期通报详细。）补：妊娠期抗HBV治疗的问题与观点（2011，7，12，录入）来源：中国医学论坛报2011-07-07D01消化肝病周刊妊娠期抗病毒治疗可选择哪些药物？除干扰素外，所有聚合酶抑制剂均可影响线粒体DNA复制，产生线粒体毒性，引起乳酸酸中毒综合征。美国食品药物管理局将替诺福韦（TDF）和替比夫定（LdT）定为妊娠期风险分类B类药物，其中TDF是基于人体暴露的数据，而LdT主要是基于动物实验结果。其他核苷（酸）类似物（NA）均属于C类药物。南京学者的研究支持LdT为妊娠期风险抗HBV治疗的B类药物，但该研究随访期较短。妊娠期抗病毒治疗的经验多来自拉米夫定（LAM）的应用。目前尚无恩替卡韦、阿德福韦酯等在此方面的研究发表。美国抗逆转录病毒妊娠登记处的数据显示，未见妊娠期抗病毒治疗导致生育缺陷明显增多，但这些资料存在随访时间较短、仅记录了出生时可辨别的缺陷等局限。如何应对妊娠妇女的HBV感染？北京大学医学部庄辉----点评育龄妇女是慢性乙肝患者，有治疗适应证，并计划于近期内妊娠，则可用干扰素进行治疗，因其疗程固定（48周），且可减轻病情。但治疗期间应采取可靠的避孕措施。妊娠后发现是慢性乙肝患者，并有治疗适应证但未曾治疗，是否应开始抗病毒治疗？或正在接受抗病毒治疗者不慎妊娠，是继续治疗还是立即停药？应评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度，如为轻度炎症和纤维化，为慎重起见，可在分娩后开始治疗，