孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理

1孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理舒立波孕妇糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。葡萄糖负荷试验（GCT）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服完),从饮糖水第一口开始计算时间,1h后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。50gGCT血糖≥7.8mmol/L(140mg/dL)为异常。4.葡萄糖耐量试验（OGTT）：进行OGTT前一天,晚餐后禁食8h～l4h至次日晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续３天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水中,5min内服完)。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。75gOGTT的正常值:空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.Ommol/L、8.5mmol/L,任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。体质指数/体重指数（BMI）：体重（kg）/【身高（m）】2中国成人按照体质指数分为~四种体重类型：低体重–BMI18.5kg/m2理想体重–BMI（18.5~23.9kg/m2）超重–BMI（24~27.9kg/m2）肥胖–BMI≥28kg/m2）糖尿病合并妊娠的诊断具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括:a)肥胖(尤其是重度肥胖)；b)一级亲属患2型糖尿病；c)GDM史或大于胎龄儿分娩史；d)多囊卵巢综合征；e)反复尿糖阳性。糖尿病合并妊娠的诊断符合下列条件之一者诊断为糖尿病合并妊娠：a)GHbA1c≥6.5%(采用NGsP/DCCT标化的方法)；b)FPG≥7.Ommol/L(126mg/dL)；c)OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)；d)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。（注:如果没有明确的高血溏症状,a)～c)需要在另一天进行复测核实。）孕24周以前FBG≥5.1mmol/L但6.1mmol/L？孕24周以前FBG≥6.1mmol/L但7.0mmol/L？内科介入？营养管理体重管理需监测血糖：2GDM的筛查与诊断筛查时间：孕24-28周GDM的高危因素：孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征家族史：DM家族史妊娠分娩史：不明原因的流产/死胎/死产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形史、羊水过多史、GDM史本次妊娠因素：胎儿大于孕龄、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者GDM的筛查与诊断GDM诊断一步法：不必行50gGCT,而妊娠24周～28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。如早孕FBG≥5.1mmol/L—先做FBG？如早孕FBG＜5.1mmol/L—行75gOGTT？GDM的筛查与诊断GDM诊断二部法：第一步：进行FPG，FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG≥4.4mmol/L但5.lmmoI/L者进行第二步：75gOGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。或者第一步：进行50gGCT，结果异常者，进行第二步：如果50gGCT血糖≥11.1mmol/L,即测FPG，FPG异常则诊断GDM；如FPG结果正常，尽早行75gOGTTGDM的分级A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围。A2级：需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的GDM。饮食控制的目的要维持孕期体重的合理增长保证孕妇的营养需求、胎儿的生长发育使血糖保持稳定，不出现低血糖、高血糖以及酮症，糖化血红蛋白低于6%配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病等日需总热量的计算第一步:理想体重的计算：身高-105第二步:计算体重指数BMI=体重（kg）/身高2（m2）第三步:评价体力活动情况：中国绝大多数孕妇属于轻体力活动每日热能供给量（kcal/kg理想体重）餐次的分配少量多餐、定时定量、粗细搭配全天热量分配：–早餐:15-20%早加：5%（9-10am）–中餐:30%中加：10%（2-3pm）–晚餐:30%晚加：10%（睡前30min-1h)）3每日热能分配碳水化合物50-60%蛋白质15-20%脂肪25-30%运动疗法注意安全，以不过度疲劳为度选择合适的运动方式：如步行有氧运动宜在餐后30分钟开始，时间控制在20－30分钟三餐前先休息，监测胎动正常；运动后休息30分钟，同时计数胎动，并监测血糖特别注意：血糖3.3mmol/L或13.9mmol/L、出现宫缩、阴道流血、气促、头晕眼花、头痛、胸痛、肌无力、胎动异常等停止运动不宜进行运动疗法的情况心脏病视网膜病变双胎妊娠宫颈机能不全先兆流产或早产FGR前置胎盘妊娠期高血压疾病I型糖尿病孕妇出现阴道出血、头晕头痛、胎动减少等情况运动指南运动除非医生告诉不能运动选择游泳、散步、孕妇有氧健身操穿着宽松轻便的衣服，不要太热或出汗太多要多饮水吃健康饮食、体重增加正常运动时呼吸平稳不运动外出工作或运动后太累妊娠中晚期不做仰卧运动对腰腹有伤害的运动、不平衡的运动太热的天气空腹或饥饿时超出自己的耐受力血糖监测饮食控制3-5天后测定24小时血糖血糖大轮廓：0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖小轮廓：空腹血糖及三餐后2小时血糖GDM连续监测至少3-5天系列血糖和相应尿酮体稳定后每周监测1-2天；孕晚期及产前，应酌情增加监测次数。4饮食调整1~2周后，在孕妇不感到饥饿的情况下，监测24h血糖廓清情况，若空腹5.8mmol／L，餐后2h6.7mmol／L，考虑胰岛素治疗。妊娠期血糖控制标准ＧＤＭ孕妇：空腹及餐前30分钟血糖：3.3~5.3mmol/L(60~95mg/dl)餐后2小时及夜间血糖：4.4~6.7mmol/L(78~120mg/dl)孕期HbA1c最好5.5%妊娠期血糖控制标准孕前糖尿病患者：早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。餐前、夜间及空腹血糖3.3~5.4mmol/L餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/L，HbA1c6.0%低血糖症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出泠汗、面色苍白、心悸、手抖等部分患者无症状出现，但尿酮体3~4+，血糖低于3.5mmol/L处理：立即吃糖（3块糖或葡萄糖片），5分钟后无改善，加量，10分钟后无改善立即就医；症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的食物，防止血糖再次下降。重在预防。永远要随身携带3片葡萄糖片或糖果酮症监测血糖如低血糖—饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时输注葡萄糖液；如系高血糖—立即住院治疗孕期检查及监测指标（1）HbA1c：DM合并妊娠者，每1～2个月测定１次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。（2）肝肾功能：DM伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚３个阶段进行肝肾功能、血脂及眼底检查。（3）眼底检查：GDMA2者孕期应检查。孕期检查及监测指标（3）NST：GM合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST；GDMA1，孕34周开始做NST。NST异常者进行超声检查，了解羊水及胎盘情况。（4）B超检查：妊娠20～24周常规B超检查，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿生长发育、羊水以及胎儿脐血流等。孕期实验室检查及监测（5）胎儿心脏彩超检查：建议妊娠合并糖尿病孕妇于孕26至28周进行检查，主要了解胎儿心脏情况。（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，5以促进胎儿肺成熟。分娩时机①无妊娠并发症的GDMA1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；分娩时机③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式糖尿病本身不是剖宫产手术的指征决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征糖尿病伴微血管病变者合并重度子痫前期或FGR胎儿窘迫胎位异常剖宫产手术史既往死胎死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其是腹围偏大者，应放宽手术指征GDM孕妇的产后随访产后6-12周检查FPG及口服75gOGTT检查正常者——每3年一次血糖检查糖耐量受损——每年一次血糖检查，以预防为主糖尿病——转内科诊治中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2007年）糖代谢分类空腹血糖75gOGTT2小时（mmol/L）（mmol/L）正常＜6.1＜7.8空腹血糖受损≥6.1但＜7.0＜7.8糖耐量减低＜7.0≥7.8但＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1产后5年内得Ⅱ型糖尿病的高危因素孕24周以前出现的血糖异常血糖控制差，需胰岛素治疗分娩后血糖水平高于正常产后6-8周检查发现糖耐量受损超重DM家族史所出生的儿童随访6体重控制膳食指导运动指导