妊娠滋养细胞肿瘤.

妊娠滋养细胞疾病•妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病•根据组织学可分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）及上皮滋养细胞肿瘤（ETT）。前一种为良性，后四种又称妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）定义分类良性：葡萄胎恶性侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）上皮滋养细胞肿瘤（ETT）妊娠滋养细胞肿瘤特殊类型滋养细胞肿瘤滋养细胞胚胎扁平细胞细胞滋养细胞着床部位合体滋养细胞绒毛柱表面：绒毛滋养细胞其它部位：绒毛外滋养细胞绒毛外与胎盘床相连的锚定绒毛的部位：中间型滋养细胞（IT）•葡萄胎的形成与绒毛滋养细胞异常有关•绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关•胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮滋养细胞肿瘤分别与种植部位IT和绒毛膜型IT异常有关•人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细胞合成，其生物免疫学特征主要由β链决定•正常妊娠后，受精第7天便可开始分泌hCG，孕8-10周达高峰，持续1-2周后逐渐下降•葡萄胎时，滋养细胞高度增生，血清中hCG滴度通常高于正常孕周正常值hCG•葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，也称水泡样胎块•可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎•典型症状：停经后不规则阴道出血，腹痛，妊娠剧吐严重且出现早，体格检查时子宫异常增大，变软，不能触及胎体，不能听到胎心。较早出现妊高征，双侧卵巢黄素化囊肿及甲状腺功能亢进征象。葡萄胎•典型超声表现为宫内充满不均质或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则成“蜂窝状”。•hCG通常高于相应孕周的正常妊娠值。并且在停经后8-10周，随着子宫增大仍继续持续上升•首选清宫术葡萄胎•预防性化疗不作为常规应用•高危：hCG100,000mIU/ml明显大于停经月份卵巢黄素囊肿直径6cm•化疗方案为单药，hCG正常后停止化疗•时机为清宫前2-3天或清宫时•80%不需化疗，预防性化疗或辅助化疗仅适用于无法随访的患者•切除子宫不能改善预后。葡萄胎--预防性化疗•hCG：每周一次，直到正常。正常后，每周一次*2，每月一次*6，每二个月一次*6•避孕，口服最佳，不推荐宫内节育器•hCG呈对数性下降，可随访6个月后妊娠葡萄胎--随访•继发：60%葡萄胎，30%流产（自然和人工），10%足月妊娠或异位妊娠•GTN组织学诊断：继发于葡萄胎排空后6个月内多为侵蚀性葡萄胎，1年以上多为绒癌，0.5-1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，时间间隔越长，绒癌的可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠则为绒癌。妊娠滋养细胞肿瘤GTN•葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑GTN。•GTN可没有组织学诊断，hCG水平是主要依据，影像学不是必要的GTN的诊断•若在子宫肌层或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎•若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌•当原发灶和转移灶诊断不一时，任一组织切片内发现绒毛结构，均诊为侵蚀性葡萄胎GTN的诊断•hCG测定至少4次呈平台状态或更长；连续测定hCG升高至少持续2周或更长•胸片提示肺转移•需排除妊娠物残留和再次妊娠葡萄胎后GTN诊断标准•足月妊娠、流产、异位妊娠后4周以上血清hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠•组织学诊断非葡萄胎后GTN诊断标准•治疗前必要检查：全面体格检查，注意有无阴道转移连续数周测定血清hCG血常规，肝肾功，凝血项胸片，头MRI或CT，肝CT如有子宫出血，若诊断明确，一般不刮宫GTN的分期和评分系统•低危GTN包括无转移的妊娠滋养细胞肿瘤以及肺转移，WHO评分≤6分的FIGO分期Ⅰ-Ⅲ期者。•FIGO推荐的化疗方案主要是单药化疗，包括MTX或Act-D5天疗法和脉冲式给药。2周为1疗程。国内常用5-Fu。•单药脉冲失败后，可改为原药5天疗法低危GTN的化疗方案•停止化疗指征：hCG首转阴后（恶性细胞数小于105）应至少再化疗1个疗程，通常2-3疗程，尤其是hCG下降缓慢或病灶广泛的患者•随访：第一年每月1次，1年后每3月1次，直至3年。以后每年1次，共5年。•转移性GTN在化疗停止12个月后才可以妊娠低危GTN的化疗方案•高危GTN指WHO评分≥7分的FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ期GTN患者或Ⅳ期GTN患者•FIGO推荐首选EMA-CO方案。也可先MAC方案。国内常用5-Fu+KSM方案•疗效评估：在每疗程结束至18天内，血hCG下降1个对数称为有效高危GTN的化疗方案•停止化疗指征：hCG首转阴后应另加3个疗程的化疗，而且至少第一个疗程需联合化疗。•对病变范围广泛的晚期患者，FIGO强调初始化疗时应降低剂量，以免发生危及生命的并发症。高危GTN的化疗方案•EMA-CO或联合化疗后复发的GTN，可给予EMA-EP方案•耐EMA-EP者，可TP，TE，BEP方案。耐药、复发GTN治疗•90%肺转移病灶应用全身化疗后可完全缓解•对少数局限于一叶的耐药病灶，可考虑肺叶切除。•对孤立、耐药病灶，可考虑放疗，DT40Gy肺转移的处理•多发生在阴道前壁尿道周围，破溃后可引起大出血，也易感染。•一般全身化疗1-2个疗程后可完全消失•有较大的破溃出血，可在全身化疗的基础上用纱条压迫止血•较大病灶可局部注射5-Fu250mg。阴道转移的处理•EMA-CO方案中的MTX用量需增至1g/m2•根据脑转移灶大小和数目，可头部放疗（25-30Gy）或手术切除•国内多行鞘内注射MTX脑转移的处理•预后不良•可行肝区放疗（20Gy）或肝动脉灌注治疗•最大风险为肝出血，特别是第一疗程化疗期间。为减少发生率，可全身化疗加全肝放疗肝转移的处理•起源于胎盘种植部位的一种特殊类型，罕见，多数不转移，预后好•确认靠组织学检查•可继发于足月产、流产和葡萄胎。多为闭经后不规则阴道出血或月经增多。体征为子宫均匀或不规则增大，少数有宫外转移。血hCG多为阴性或轻度升高。胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT•高危因素：有丝分裂指数＞5/10HPFs。距前次妊娠2年。具有宫外转移灶。•治疗首选手术。在充分知情的前提下，可采用彻底刮宫、子宫病灶切除和/或联合化疗•术后辅助化疗：FIGO推荐EMA-EP，国内首推EMA-CO，化疗疗程数同高危GTN.胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT•罕见。确认靠组织学检查•可继发于足月产、流产、葡萄胎和绒癌。多为阴道出血，少数转移灶首发。血hCG多为阴性或轻度升高。•手术。对GTN常规化疗方案不敏感上皮滋养细胞肿瘤ETT