常用静脉药物的应用与注意事项

常用静脉药物的应用与注意事项伊宁市汉宾乡卫生院••目前，临床用药几乎不存在一次只用一种药物的情况，合并用药的核心是增强药效，减少用量以及不良反应，降低副作用。但随着多种药物合用病例数的增加，药物不良反应率也在迅速上升，其中药物相互作用是药物不良反应和毒性反应的重要原因。•近年来由于新药不断出现和临床治疗上的需要，在输液中添加其他注射剂合并使用的机会日益增多，几种注射剂合用的情况也越来越多。注射剂的配伍变化问题也就显得更为突出。•因此，熟悉药物配伍、相互作用与安全用药对安全用药更有指导意义。内容要点1、静脉用药配伍注意事项2、静脉药物的配制3、常用输液溶媒的ＰＨ范围4、药物输注速度的控制5、混合调配后溶液的稳定性6、抗菌药物的静脉应用7、中药注射剂静脉应用8、输液室需要重点监测的药物安全性指标静脉用药配伍注意事项1、新药使用前，应认真阅读使用说明书。2、在不了解其他药物对某药的影响时，应单独使用。3、两种药混合时，一次只加一种药到输液中，混匀后液体外观无异常再加另一种药物。有色药液最后加入输液中。4、执行注射器单用。5、根据药物性质选择溶媒，避免发生反应。6、合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液序贯给药时，应以葡萄糖或生理盐水冲洗输液管道。静脉药物的配制溶媒1、若有自备溶媒则使用自备溶媒。2、注射剂多以注射用水为制剂溶媒，少部分以非水溶媒为溶剂。粉针剂一般先用注射用水溶解，待其完全溶解后使用。稀释液•选择与药物相容、并保持稳定的注射液。*头孢菌素类+碳酸氢钠注射液→沉淀*亚胺培南西司他丁+乳酸盐液→不相容*氨苄西林+10%GS2h效价降低7%，4h效价降低11%。配制（1）为加速溶解，可采用适当振摇、加温、增加溶媒等方法，促进其加速溶解。若溶解后出现溶液浑浊、沉淀变色，混悬液、乳浊液出现分层，油珠析出等异样，立即停止使用。如：头孢哌酮/舒巴坦如溶解后不透明，为稀释液PH过低所致，可适当增加稀释液或加少量碳酸氢钠液。配制(2)配制溶液尽量使其成为等渗、接近体内酸碱度和体温的溶液。(3)药液稀释浓度要符合要求。药液过浓，易刺激血管引起注射部位局部刺激疼痛，发生静脉炎或其它不良反应。药液量过大，则会出现药液注射时间延长、不稳定、降效等。药液过浓•病例1患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注，输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐459.5umol/L(44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。一药品不良反应信息通报（第20期）2009.3.24发布克林霉素说明书中有关药液配制明确提示：药物浓度不超过6mg／ml。配制（4）现配现用氨苄西林在不同溶媒时间中含量变化药液名称0.5h1.5h2.0h5%GS0.9%NS10%GS93.44%94.45%84.35%78.41%84.05%76.53%56.96%74.84%71.52%配制青霉素在不同溶媒不同时间中的含量变化时间（h）5%GS10%GS生理盐水012410095.43%91.06%84.36%10095.42%90.43%81.66%10010099.49%98.98%配制（5）尽量单独配制。不要几种药同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼观察不到的相互作用，出现物理、化学、药理的变化,PH值改变、减效、毒性增加或其他的作用。如:(青霉素+氨茶碱配伍→青霉素分解加快)(氨苄西林+左氧氟沙星→PH升高，左氧氟沙星不稳定)常用输液溶媒的ＰＨ范围•溶液ＰＨ值•5%、10%葡萄糖注射液3.2—5.5•生理盐水4.5—7.0•葡萄糖氯化钠注射液3.5—5.5•甲硝唑注射液5.0—7.0•碳酸氢钠注射液7.5—8.5•复方氯化钠注射液4.5—7.5青霉素——稀释剂的选择•A、可见：含糖的溶媒PH较低，一般不用于某些抗生素类做溶媒；•B、青霉素水溶液的最适PH范围为6.0—6.8，偏离这一PH后，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低；•C、5%或10%的葡萄糖PH为3.5—5.5，做溶媒偏酸。青霉素钠在不同溶媒中含量变化时间（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98头孢菌素——稀释剂的选择A.头孢菌素类抗生素最适合的PH值为4.0—8.0，略偏酸；B.有研究表明：头孢唑啉与5%葡萄糖和0.9%氯化钠配伍，48h内变化含量不大，PH均在稳定范围；C.另有研究表明：9种头孢菌素在室温下与5%葡萄糖和0.9%氯化钠配伍，12h内稳定，效价不低于96%；D.头孢曲松以0.9%氯化钠为好，24h效价为99%。红霉素—稀释剂的选择一、红霉素水溶液最稳定的PH是6.0—8.0，PH4.0或PH8.0时，即迅速降效；二、红霉素在酸性情况下水解严重，不适宜选用葡萄糖溶液，应选用氯化钠溶液。溶媒PH值效价残存率（%）加药前加药后0(h)2(h)4(h)5%葡萄糖4.04.610069.9248.83生理盐水6.56.610099.5999.08只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物•盐酸普罗帕酮Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用•盐酸美西律Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用•盐酸胺碘酮Na+可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用•单硝酸异山梨酯酸碱配伍•去甲肾上腺素酸碱配伍•盐酸异丙肾上腺素酸碱配伍•盐酸多巴胺酸碱配伍•西地兰Na+可能增强西地兰抑制Na+—K+—ATP酶的作用•硝普钠增加血钠，不利于降压•双嘧达莫不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射（说明书）只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物•盐酸溴己新酸碱配伍•盐酸氨溴索尽可能用糖，在PH6.3时会发生沉淀•氨茶碱碱性较大，人体不宜耐受，用糖有中和作用•二羟丙茶碱碱性较大，人体不宜耐受，用糖有中和作用•乙酰谷酰胺营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用•胞磷胆碱营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用•盐酸甲氯芬酯营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用•培氟沙星Cl-能使培氟沙星沉淀•美洛西林钠常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+•阿洛西林钠常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+•两性霉素B产生沉淀只能用0.9%NaCl,不能用5%GS的药物•A.阿莫西林—克拉维酸钾•B.氨苄西林•C.氨力龙•D.速尿•E.布美他尼•F.泮托拉唑•G.盐酸酚妥拉明•H.硫酸特布他林可用复方乳酸钠溶液稀释者•哌拉西林替卡西林替卡西林—克拉维酸阿莫西林•头孢孟多头孢唑林头孢西丁头孢匹罗头孢替坦•头孢他啶头孢曲松头孢噻肟头孢吡肟氨曲南•亚胺培南林可霉素•庆大霉素奈替米星妥布霉素多粘菌素E•克林霉素米诺环素氯霉素•替考拉丁阿昔洛韦更昔洛韦氟康唑影响静脉配制药物的因素（1）药物稳定性（2）溶媒（3）PH值（4）离子作用（5）离子强度（6）药物浓度（7）混合的顺序（8）光稳定性（9）杂质及含量（10）药物相互作用（11）包材及管路的影响药物输注速度的控制•输注速度过快1、内毒素敏感者易发生输液反应2、可引起患者不适或病情恶化---可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。---导致血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，易产生毒性作用。---引起静脉炎。速度过快病例2患者，女，8岁，行“右踝疤痕切除+取植皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出，给予万古霉素0.5g溶于0.9%NS100ml中静滴（输液速度为60滴／min）,qd。第2d输注5min后患者立即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红，伴瘙痒感，P112次／min，R17次／min。立即停药，给予地塞米松5mg静注，2L／min吸氧，后症状逐渐好转。----浙江预防医学，2009，21（2）：66万古霉素说明书中明确提示：每次静脉滴注时间要求在1h以上或应以不高于10mg的速度给药。速度过快病例3某患者静脉滴注左氧氟沙星0.4g，滴速为50滴·min-1,导致用药后患者较为严重的恶心、呕吐症状。----中国药房2007，18（17）：1281-1282左氧氟沙星说明书中明确规定：0.4-0.6g·d-1，用5%GS或0.9%NS100ml稀释后静滴，时间为100ml至少60min，即不得超过33滴·min药物输注速度的控制•输注速度过慢---血药浓度低于有效治疗浓度，起不到抢救和治疗效果。---药物较长时间滞留于液体中，药效降低。如何控制输液速度•1.根据患者病情和年龄通常：成人为60~80滴／min；儿童20~40滴／min；限制体液或维持血压者20滴／min；心肺、肾功能不全患者不超过30滴／min；大出血严重脱水患者要迅速滴入，控制在90滴／min；如何控制输液速度2根据药物的性质----林可霉素、万古霉素、氨基糖苷类等药物，治疗安全范围窄，药动学个体差异大，血药浓度超过安全治疗范围极易引起毒性反应。宜关注滴速。----红霉素、林霉素、万古霉素、两性霉素等易刺激血管引起静脉炎，不宜过快。----低渗液体输入过快，可能导致肺水肿或充血性心衰。----高渗性液体输入过快，可能引起渗透性利尿造成脱水。混合调配后溶液的稳定性混合调配后需立即使用的药物•混合调配需避光静脉滴注的药物1.配完后必须立即输用的药物•A．阿莫西林（溶解后防治致敏物质增多）•B．亚胺培南•C．异烟肼•D．青霉素C如在30°C放置24h，其销假下降56%，而青霉烯酸增加200倍。2.需避光静脉滴注的药物•药品通用名称说明书中规定•注射用硝普钠在避光输液瓶中静脉滴注•氟罗沙星甘露醇注射液避光缓慢静脉滴注•氟罗沙星葡萄糖注射液避光缓慢静脉滴注•依诺沙星注射液避光静脉滴注•硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施•注射用硫酸长春新碱冲入静脉时避免日光直接照射•甲钴胺注射液开封后立即使用的同时，应注意避光•顺铂氯化钠注射液使用本品时应避光抗菌药物的静脉应用1、青霉素类A、稀释液：大部分药物均可选用0.9%的氯化钠注射液为稀释液。如：青霉素G最适合PH值为6.0~6.5，葡萄糖注射液（PH为3.2~5.5），二者配伍，配置时间越长温度越高，分解越快，其效价愈降低，产生的致敏源也越多。1、青霉素类B、配伍：不宜与其它抗菌药物混于同一静脉输液瓶中。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。C、最佳方法：青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采用高浓度、小容量及较快速度输注等方法。一般应在0.5~1h内静滴完毕。青霉素钠1、溶液制备：静滴---适量注射用水溶解后，加入50~100ml0.9%氯化钠溶液。2、给药速度：静滴---不宜超过每分钟50万单位，以免发生中枢神经系统毒性反应。切不可推注。0.5~1h滴完。3、提示：—用前应做皮试。青霉素G钠溶于0.9%NS溶液中配制浓度为500u/ml，皮内注射0.1ml（小儿0.2~0.3），阳性反应者禁用。—有青霉素过敏史者不宜进行皮试，应改用其它药物。哌拉西林钠他唑巴坦钠1、溶液制备：静注—2.5g药物10ml灭菌注射用水或0.9%氯化钠注射液溶解；静滴—将上述静脉注射液稀释至50~150ml0.9%NS或5%GS注射液中。2、给药速度：静注—至少3~5min；静滴—20~30min以上。3、存放：制备好溶液室温下24h稳定，冷藏48h稳定。4、提示：注射前须做皮试。用青霉素皮试液或用本药500ug/ml皮试液皮内注射0.05~0.1ml，阳性反应者禁用。2.头孢菌素类1、稀释液：0.9%氯化钠注射液，有的也可用5%GS注射液、10%GS注射液。此类药物在碱性条件下可析出沉淀，故不能与碳酸氢钠溶液混合。2、配伍：—头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素不相容，不能混在同一静脉输液瓶中。2.头孢菌素类2、配伍：----与四环素类、红霉素、葡萄糖酸钙、氯化钙、去甲肾上腺素、间羟胺、维生素C、维生素B族、苯妥英钠等药物有配伍禁忌。----不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。连续静脉输入注射用头孢匹胺/先锋必与依替米星，输液器中液体呈乳白色。连续静脉输入注射用奥硝唑与头孢唑肟，输