胸椎小关节紊乱(附件)

胸椎小关节紊乱玉溪市中医医院针灸Ⅰ科推拿Ⅰ科童艳【定义:】胸椎小关节紊乱症，系指胸椎小关节在外力作用下发生解剖位置的改变，表现为关节囊滑膜嵌顿而形成的不全脱位，亦或伴有不同程度的急慢性肋间神经痛和胸腹腔脏器功能紊乱等症状，不能自行复位的一种病症。易被误诊为心血管系统、呼吸系统及消化系统的“神经官能症”。【局部解剖】胸椎小关节由胸椎后关节、肋骨小头关节、肋横突关节三组关节构成，属联动、微动关节。该关节参与胸廓的构成，具有自身特点。(1)肋头关节由肋头关节面与胸椎椎体的肋凹及椎间盘构成。其中第l、Il、12肋头仅与相应胸椎的1个肋凹相关节，其余各肋头均上移，与相应胸椎的上肋凹、上1位胸椎的下肋凹及两者间的椎间盘相关节。(2)肋横突关节由肋结节关节面与相应胸椎的横突肋凹构成。第11、12肋骨无肋结节，故无此关节。关节囊薄而松弛，在关节的内侧、外侧、上方有下述韧带加强：在关节内侧，关节囊与肋横突韧带（23）附着，此韧带张于肋颈与横突之间;在外侧，有强韧的肋横突外侧韧带（21），连结横突尖与肋结节;在关节上方，有肋横突上韧带(24），此韧带起于肋颈的前面和后面，向上止于上1位横突及其根部，此韧带最内缘与胸椎体之间围成1孔，内有肋间后动脉和胸神经的背侧支通过，分布于脊柱两侧。肋横突关节从第1至第10肋由每肋结节关节与横突肋凹构成，关节结构亦不稳定。在外伤、劳损、胸椎椎间盘及胸椎韧带退行性变等情况下，可使胸椎小关节正常位置改变，胸椎内外平衡失调，进而导致胸椎小关节后仰或仰旋移位而紊乱。胸椎小关节紊乱导致神经、血管等周围软组织的功能受到伤害而出现相应的症状和体征，称胸椎小关节紊乱症;胸椎小关节紊乱的常见症状是脊背疼痛。肋头关节的前面，有肋头辐状韧带（14、15、16）加强，韧带自肋头前面，呈扇形放散于相邻的两个胸椎体及椎间盘。多数肋在关节腔内，肋头与椎间盘之间，尚有短纤维构成的肋头关节内韧带连结。第1、11、12肋头关节囊较松弛。肋头关节与肋横突关节为联合运动关节，形式为肋颈以贯穿肋结节和肋头中心的运动轴旋转，出现肋的升降运动(3)胸椎后关节其上关节突关节面主要向后，略向上、向外下关节突关节面主要向前，略向下，向内。所以胸椎后关节的关节面与水平面几乎垂直，呈冠状位排列，更有强大的韧带及肋椎关节在旁，稳定性较强，不易发生脱位。整个胸脊椎的运动前屈50度，后伸55度，侧屈l00度，旋转40度，因此胸椎后关节以侧屈为主。多裂肌多裂肌上方：至所有上方椎骨的棘突，包括枢椎下方：从骶骨和骶髂韧带，腰椎横突，胸椎横突和最后4个颈椎的关节突。功能：伸展，旋转并稳固脊柱是人体中最强的肌肉之一回旋肌上方：至上方靠近的2或3椎骨的棘突根部。下方：自一个椎骨的横突功能：双侧，伸展脊柱单侧，旋转椎骨本体感受器，精细的调节功能，主要在胸部。竖脊肌竖脊肌是用于伸展和维持脊柱和胸廓平衡的肌群的集合词汇。它们在咳嗽和肠道运动紧张时也发生强力收缩，它们分为三群：髂肋肌、最长肌和棘肌，起至骶骨、髂骨和腰椎横突。菱形肌菱形肌是上背痛的主要原因旋转肩胛骨，使盂肱关节下降并且缩回肩胛骨，并与胸部的肌肉保持平衡，因此菱形肌紧张几乎总是有胸部肌肉的紧张。大小菱形肌小菱形肌：上方，至第6和第7颈椎棘突下方，至脊柱上方肩胛骨内侧缘大菱形肌：上方，至前4个胸椎的棘突和相应的棘突上韧带下方，至脊柱下方肩胛骨内侧缘斜方肌覆盖很大区域并有多种功能。虽然它是颈后部重要的肌肉，但也是肩部和背部的肌肉。斜方肌的问题可能引起多种疼痛和不舒适。因为它容易接近而且手法治疗可明显缓解，因而是朋友之间进行简便按摩最常涉及的肌肉。对于大部分人来说，它是长期处于紧张状态的部位。肌连接上斜方肌；上方和内侧，至上项线、项韧带和颈-1到颈--5的棘突。下方和外侧，至锁骨外1/3。中斜方肌;内侧，至第6颈椎到第3胸椎的棘突和韧带。外侧，至肩胛骨肩峰和肩胛冈的上部。下斜方肌；内侧，至第4到第12胸椎的棘突和韧带。外侧，至肩胛脊的内侧端，接近肩胛提肌连接处的下方。功能提高肩胛骨（与肩胛提肌一同作用）。向上方旋转肩胛骨（向上移动关节盂）。使肩胛骨回缩（向脊柱方向拉）。压低肩胛骨。伸展头和颈（双侧活动）转动头和颈（单侧活动）背阔肌背阔肌是一个大而有力的肌肉，它使我们用上臂将自己向上拉（或用上臂将东西向下、向后拉，如划独木舟）。它覆盖了躯干背面的下方，就像斜方肌覆盖躯干背面的上方一样：它向背部上部和侧面延伸，连接到上臂的前部，因此从背下部和股盆部稳固上臂。它与大圆肌一起形成肌束，形成腋窝后缘。肌连接：下方，至下5或6个胸椎和腰椎的棘突，骶骨上脊中间和髂脊外缘。上方，与大圆肌一起进入肱骨二头肌沟内侧缘。功能：内收上臂，使其内旋并伸展。前锯肌前锯肌与胸部肌肉一同工作，并与菱形肌对抗。它能引起胸部侧面疼痛，并以类似胸小肌的方式放射至臂部，最容易沿着肌肉进行治疗。肌连接；上方，至头8~9肋骨侧面的中心下方，肩胛骨上角和下角以及介于期间的内侧缘。功能；旋转肩胛骨并将其向前拉，抬高肋骨。肋间肌：有呼吸和维持姿势的双重作用功能，而且它们的实际功能是相当复杂的。重要的是，它们控制肋骨的活动，包括吸气和胸部的转动。因此，放松缩短的肋间肌是胸部按摩的重要工作。肌连接：肋间外肌；每束肌肉连接到肋骨的下缘，向前下方向斜向行走，到下一个肋骨的上缘。肋间内肌；每束肌肉连接到肋骨的下缘，向后下方向斜向行走，到下一个肋骨的上缘。肋间肌注意：除最下面两个肋骨之间外，肋间外肌不延伸至肋软骨。在那些地方示筋膜。肋间外肌在呼气时收缩，肋间内肌在呼气时收缩。两者为了对抗中侧的运动也保持一定的张力，而且在胸部脊柱旋转中发挥作用。腹斜肌腹外斜肌：上方：至第5到第12肋骨下方：至骶髂外侧缘前半边，腹股沟韧带和直肌鞘前层。内斜肌：下方：至髂筋膜深部到腹股沟韧带外侧部分，髂嵴前一半和腰筋膜。上方：至第10到第12肋骨和腹直肌鞘双侧，增加腹内压和屈曲脊柱。单侧，协助脊柱和旋转。下后锯肌内侧和下方，与背阔肌一同，从最下两个胸椎和两个或三个上腰椎的棘突。外侧和上方，至最下面四个肋骨的下缘。但由于胸椎小关节错位程度和对周围神经、血管影响的不同,临床除表现为常见的脊背疼痛外,还可表现为不同程度的急、慢性肋间神经痛和胸腹腔脏器功能紊乱等症状,而这些症状又常被误诊为心血管、呼吸系统、消化系统的“神经官能症”、“更年期综合征”等。从局部解剖和关节结构可以看出:胸椎小关节的错位方式多见--旋转式、侧弯侧摆式、倾位仰位式和复合式错位,胸椎小关节紊乱的常见原因:1、急性外伤有明显的外伤史，多因持物扭转或撞击，使胸椎后关节发生错位，导致关节滑膜、韧带、神经、血管等受到嵌顿挤压、牵拉等刺激，发生紊乱，并反射地引起肌肉痉挛。2、慢性劳损(1)由于胸椎间盘退变变薄，椎间隙变窄，胸椎后关节的关节囊，韧带松弛，而使胸椎后关节发生错位。(2)长期在不协调姿势下工作、学习，使背膂部软组织经常处于过度收缩、牵拉、扭转，而发生慢性劳损。由于这些软组织的紧张，痉挛等外平衡的不协调，促使内平衡不协调，而致胸椎后关节发生错位。(3)外伤后未经及时治疗，风寒湿邪侵入背膂都的经络、肌肉，致肌肉痉挛，气滞血瘀，日久胸脊椎的内外平衡失调，后关节发生错位。胸椎小关节紊乱的临床表现与诊断临床表现:颈肩背牵掣作痛，季肋部疼痛不适、胸闷、胸部压迫堵塞感，转侧不利,入夜翻身困难，重者双上肢可有疼痛,活动受限.查体:痛苦面容，头颈仰俯、转侧困难，常保持固定体位，不能随意转动;受损胸椎节段棘突有压痛、叩击痛和椎旁压痛，深吸气疼痛更甚，棘突偏离脊柱中轴线，后凸隆起或凹陷等。受损胸椎节段椎旁软组织可有触痛、触及痛性结节或条索状物,甚至痉挛。双上肢无被动活动受限,无神经根受压征.诊断1、有外伤史或长期不良姿势劳作病史。(骤然上举、转侧，长期伏案、扭身等)2、临床症状及体征：详见以上表现部分。3、X线平片、CT影像：由于胸椎小关节紊乱症属于小关节解剖位置上的细微变化。只能发现其病变棘突歪斜、小关节间隙不对称,但能除外胸椎结核、肿瘤、骨折,心电图检查排除心脏器质性病变。胸椎小关节紊乱的治疗方法治则：舒筋通络，理筋整复。手法：一指禅推法、滚法、弹拨法、掌按法和推擦法等。体位：患者取卧位或坐位，医者取站位。操作：1、放松手法在松解骶棘肌后以胸椎棘突两旁，以错位病变节段为中心，对椎旁软组织松解20min左右。2、整复手法(1)俯卧推按法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患侧，右手掌根按压患椎棘突，左手置于右手背上，嘱患者深呼吸，医者双手掌根随呼气渐用力，于呼气末时，右手掌根向下方给与一小幅度的推冲动作，此时可闻及关节整复的响声。——适用于中下段胸椎的调整。患者俯卧，医者站立于患者患侧，右手掌按压在患椎棘突，左手张或前臂内侧托住天突穴下胸骨正中托离床面，然后瞬间发力，双手反向用力，使胸椎再后伸扩大5-10°。患者俯卧，医者站立于患者患侧，右手掌按压在患椎棘突，左手张或前臂内侧托住天突穴下胸骨正中托离床面，然后瞬间发力，双手反向用力，使胸椎再后伸扩大5-10°。——适用于下段胸椎的调整。(2)扩胸牵引法：患者坐位，双上肢上举180°，两手掌前后相叠。医者站立于患者侧后方，右手拇指按住患椎棘突，左手臂按抵住患者的两臂肘关节处。然后医者双手瞬间发力，右手前推，左手后扳，使之复位。——适用于上段胸椎的调整。(3)端坐膝顶法：患者坐在方凳上，令患者十指相扣置于颈项部。医者在其身后，两手抓住患者双肘，膝关节顶在患者偏歪或后凸的棘突上，两手徐徐用力向后牵引，至牵引到最大限度时，膝顶与双手的后扳瞬间发力，此时可听见咔嗒响声。——适用于中上段胸椎。3、结束手法手法调整成功后，可酌情配合用推擦法，透热为度。【预后】本病就诊多属于急性发作，一般1--3次治疗即可。预后良好。【附注】1、胸椎小关节紊乱症的推法复位方法临床有多种，可以根据实际情况选用，但是用力应适度，不能造成胸廓的损伤;对于老人、孕妇及体弱者要慎重应用。2、平常注意动作协调，注意保暖，避免伏案过于劳累。经常作扩胸锻炼，对于本病的预防有益。3、康复治疗:①纠正不良姿势：教育患者保持直立位，避免驼背；坐位1-2h后适当活动②背部肌力训练做扩胸运动，每日10-20次；做颈部伸展运动，每日5-10次③胸背部推拿每次20分钟，治疗3-5d谢谢！