安徽医科大学内科呼吸系统课件.

呼吸系统总论和肺部感染性疾病安医二附院呼吸内科许知礼呼吸系统疾病总论呼吸系统结构特点呼吸系统疾病诊断呼吸系统相关检查一、呼吸系统结构特点广泛的呼吸面积与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭多种的防御功能：物理防御、化学防御、细胞吞噬、免疫防御等肺循环具有低压、低阻和高容的特点两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管体循环的支气管动、静脉为营养血管肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部呼吸系统疾病诊断：病史SARS、肺结核----传染源的接触史哮喘、过敏性肺炎----有毒物质、致敏原的接触史慢性支气管炎----吸烟史肺纤维化----博来霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒化学物质的接触史尘肺----职业史卡氏肺孢子菌病----艾滋病、吸毒、不洁性接触史、同性恋二、呼吸系统疾病诊断：临床症状咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛咳嗽急性发作咳嗽伴发热---急性喉、气管、支气管炎反复咳嗽，冬季加重----慢支发作性干咳，尤其夜间规律发作----咳嗽变异型哮喘高亢的咳嗽伴呼吸困难----气道异物、占位咳痰：量、色、味、粘性等铁锈色痰-----肺炎链球菌感染大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沫痰-----肺水肿咖啡样痰-----肺阿米巴病脓痰有恶臭-----厌氧菌感染咯血及呼吸困难咯血痰中带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状呼吸困难反复发作性呼吸困难-----支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-----急性左心衰慢性进行性气促-----慢阻肺急性气促伴胸痛-----气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音-----喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞胸痛出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患注意与肋软骨炎、肋神经炎区别呼吸系统疾病诊断：体征肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主大片炎变呈实变体征胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征三、呼吸系统相关检查血液检查痰液检查影像学检查气管镜检查和胸腔镜呼吸功能测定其他全胸片急性上呼吸道感染急性气管-支气管炎临床症状实验室检查治疗急性上呼吸道感染概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。全年皆可发病，但冬春季节多发。发病无年龄、性别、职业和地区差异，但免疫功能低下者易感。80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后。通过患者喷嚏、飞沫经空气传播，或患者手及污染的用具接触传染。感染后免疫力弱而短暂，无交叉免疫，故可反复发病。急性上呼吸道感染临床表现：5种临床类型1、普通感冒：病毒感染为主，以鼻咽部卡他症状为主，表现为流泪、喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗称“伤风”。咽部仅轻度充血，5-7天痊愈。2、急性病毒性咽炎和喉炎：各种病毒感染为主，急性咽炎表现为咽部发痒或灼热感，咽痛不明显，咳嗽较少。急性喉炎主要表现为声音嘶哑、讲话困难、咽痛或咳嗽。查体喉部充血、水肿。急性上呼吸道感染3、疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒引起。表现为明显的咽痛、发热；体检可见咽部充血、肿胀，表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，多于夏季发作，儿童多见。4、咽结膜热：主要病原体为腺病毒、柯萨奇病毒。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血。多于夏季通过游泳传播。5、急性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌等引起。毒血症状明显，咽痛明显、伴发热、畏寒，可有高热，局部体征为主，表现为咽部充血水肿，扁桃体肿大、充血，表面可有脓苔，可伴有颌下淋巴结肿大，肺部无异常。急性上呼吸道感染实验室检查：1、血象：–病毒感染——白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例升高；–细菌感染——白细胞总数及中性比例均升高。2、病原体检查：并发症：鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，风湿热、肾炎，少数病人可并发心肌炎。急性上呼吸道感染1、对症治疗：降温、补液、缓解卡他症状等。对乙酰氨基酚----有解热镇痛作用马来酸氯苯那敏------抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状人工牛黄------解热镇惊作用盐酸伪麻黄碱-----收缩血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕右美沙芬------镇咳作用急性上呼吸道感染2、抗菌药物治疗：若出现白细胞升高、急性咽扁桃体炎、黄痰、黄脓鼻涕时考虑有细菌感染，可选用口服青霉素、一代头孢、大环内酯类或氟喹诺酮类。3、抗病毒药物治疗：如无发热、免疫力正常，发病已超过3天可无需应用。若老人、儿童、免疫缺陷者，可选用利巴韦林（病毒唑），中药（板蓝根）有一定抗病毒效果。其他：奥司他韦、干扰素可选。急性气管-支气管炎概念：是由生物、理化、过敏等因素引起的气管、支气管的急性炎症。临床上主要表现为咳嗽、咳痰等。多数于上感后继发。年老体弱者易感。病因和发病机制：1、微生物：常见病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。常见细菌有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、衣原体等。2、物理、化学因素：冷空气、粉尘、刺激性气体等。3、过敏因素：花粉、真菌孢子、细菌蛋白质等。急性气管-支气管炎临床表现起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。1、症状全身症状较轻，发热，38℃左右，多于3～5天降至正常。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周才消失，或演变成慢性支气管炎。急性气管-支气管炎2、体征体征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在两肺听到散在干、湿性罗音。罗音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。3、实验室和其他辅助检查周围血中WBC计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，WBC总数和N增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。急性气管-支气管炎治疗1、休息、保暖、多饮水、足够的热量。2、对症治疗：止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、复方可待因等）。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药如：茶碱类、β2肾上腺素受体激动剂等。发热可用解热镇痛剂。急性气管-支气管炎3、抗菌药物治疗：根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。可以选用：大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；青霉素类(青霉素、羟氨苄青霉素即阿莫西林等)；氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等)；头孢菌素类(I、II代头孢，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢丙烯等)。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。肺部感染性疾病肺炎概述细菌性肺炎其他病原菌导致肺部感染一、肺炎概述概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或者药物导致。分类：解剖分类大叶性\小叶性\间质性肺炎病因分类细菌\病毒\非典型病原菌等环境分类社区获得性\医院获得性大叶性肺炎首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔扩散，可累及部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。致病菌多为链球菌X线：肺叶或肺段的实变影。小叶性肺炎沿支气管发生，累及细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。常继发于其他疾病，如急支、上感、长期卧床者等。常指部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。致病菌：细菌、病毒、真菌、非典型病原体等X线：肺纹理增多、增粗，沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊，无实变，两肺下叶受累为多。间质性肺炎炎症以间质为主，有肺泡壁的细胞增生，间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。变化较快，体征与症状不平行。X线：不规则的条索状影，从肺门向外伸展，可呈网状改变，肺透亮度减低。肺炎诊断程序：确定肺炎的诊断CAP的诊断依据：1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；2、发热；3、肺部实变体征和（或）湿性啰音；4、WBC10X109/L或WBC4X109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X线检查显示斑片状浸润阴影或间质性改变。以上1-4项中任何一项加上第5项，除外其他疾病，即可诊断。HAP的诊断依据：1、X线出现新的或进展的肺部浸润影-发热超过38℃-白细胞增多或减少-脓性气道分泌物肺炎诊断程序：严重程度评估肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度主要标准：需要有创通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：意识障碍或定向障碍呼吸频率≥30次/分低体温（T＜36℃）低血压，需要强有力的液体复苏PaO2/FiO2≤250白细胞减少（WBC＜4*109）血小板减少（血小板＜10*109）氮质血症（BUN≥7mmol/L）多肺叶浸润一项主要标准或三项次要标准可诊断为重症肺炎肺炎诊断程序：确定病原体1.痰合格标准：每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5。2.判断标准：致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml，污染菌104cfu/ml，介于两者之间，应重复培养，连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml，两次以上，也可认为是致病菌肺炎诊断程序：确定病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引：吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是致病菌。防污染样本毛刷（PSB）：细菌培养浓度≥103cfu/ml可认为是致病菌。支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌培养浓度≥104cfu/ml可认为是致病菌。经皮细针抽吸（PFNA）：敏感性和特异性好，但容易导致并发症。血和胸水培养：简单易行，但阳性率和特异性不高。肺炎治疗抗感染治疗：年龄、基础疾病、是否入住ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等抗感染治疗48~72小时应对病情进行评价如用药72小时症状未改善，主要原因为：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如真菌；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。抗生素停用指证：体温≤37.8℃心率≤100次/分呼吸频率≤24次/分血压(收缩压≥90mmHg）呼吸室内空气SO2≥90%，或者PO2≥60mmHg能够口服进食精神状态正常年青人多见，淋雨、受凉老年人、免疫力低下者二、肺炎各论肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎病毒性肺炎肺真菌病肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)SP为革兰阳性球菌致病力：荚膜对组织的侵袭作用不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞典型病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)常见于既往体健患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱发因素急性起病临床症状特点：稽留高热咳嗽，咳铁锈色痰胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸时加重，因肺部炎症累及部位不同可表现为肩部疼痛或上腹痛等如果体温下降后再次发生寒战、高热需考虑并发症出现感染蔓延播散可有脑膜炎、关节炎、心内膜炎、胸膜炎等肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)体征：面部绯红，鼻翼煽动，口唇周疱疹，语颤增强，管状呼吸音，湿罗音实验室检查：血常规、痰细菌学、血培养、胸部影像学等肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)抗生素治疗：首先青霉素G支持对症治疗：营养支持、补液、镇痛等对症处理并发症处理葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)革兰阳性球菌致病力：毒素和酶坏死性肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)常发生在有基础疾病患者急性起病，高热、胸痛、脓血痰早期感染性休克坏死性肺炎表现如肺脓肿、脓胸和肺气囊肿，具有易变性特点葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)X线：原发性在肺门部可见到大片絮状浓淡不均阴影，分布于一个或多个肺叶，病变发展较快，可短期内迅速出现空洞